Dictamen 20263-2007

Una trabajadora ha reclamado en contra de esa ISAPRE, por cuanto le ha negado la bonificación del programa médico N°227.902, correspondiente a atenciones proporcionadas en la Clínica Santa María que datan del mes de julio de 2006, aduciendo que dichas prestaciones derivarían de secuelas de un accidente del trabajo ocurrido el año 2003, por lo que se configuraría una exclusión de su contrato de salud.

Requerida al efecto esa ISAPRE informó que la interesada presentó un programa médico para su bonificación, por atención hospitalaria del 28 de julio de 2006, con diagnóstico "Retracción dedo índice".

Señala que, dado que los antecedentes clínicos de la afiliada consignan el antecedente de un accidente del trabajo ocurrido el año 2003, que afectó su dedo índice derecho, por el cual fue atendida en la Mutual de Seguridad, fue evaluada por el Dr. quien confirmó que la dolencia por la que fue atendida en la Clínica Santa María se trata de una secuela del referido infortunio laboral.

En atención a lo anterior, su Contraloría Médica procedió a rechazar la bonificación del aludido programa médico, derivando a la interesada al organismo administrador de la Ley N°16.744 correspondiente.

Por su parte, la Mutual informó que, el 10 de enero de 2003, la interesada se hirió su dedo índice derecho cuando cortaba un sello de seguridad de un gabinete mientras desarrollaba sus labores como auxiliar de vuelo para su empleadora. Dicho siniestro fue calificado como un accidente del trabajo.

Señala que la recurrente recibió la primera atención en la ciudad de Auckland, Nueva Zelandia, e ingresó a esa Mutual el 13 de enero del año indicado, disponiéndose el tratamiento indicado a la condición que presentaba.

Agrega que, producto del referido infortunio, la paciente quedó con una limitación de la flexo extensión interfalángica próxima y distal de su dedo índice derecho, secuelas que fueron evaluadas con un 15% de incapacidad por su C.E.I.A.T., según resolución N°734, de 28 de agosto de 2003.

Hace presente, además, que la interesada no volvió a efectuar consulta alguna en sus servicios asistenciales por el episodio descrito, de manera tal que no cuenta con antecedentes relacionados con la intervención quirúrgica a que se habría sometido en el año 2006, a través de su respectivo régimen de salud común.

Sobre el particular, cabe hacer presente, en primer término, que los beneficios de la Ley N° 16.744 - incluidos los de orden médico - deben otorgarse a través de los Organismos Administradores respectivos del seguro social que ese cuerpo legal consagra, precisando que dicha regla sólo admite como excepción - aceptándose el reembolso de gastos - cuando la atención médica se ha brindado por otros organismos en condiciones de urgencia y/o porque el establecimiento asistencial correspondiente no cuenta con todos los elementos que se requieran al efecto.

En la especie y con objeto de establecer el origen (común o laboral) de la dolencia en cuestión y si se cumplían las condiciones para el reembolso con cargo a la Ley N°16.744, se sometió el caso al estudio del Departamento Médico de esta Entidad, el que concluyó que la dolencia por la que la interesada fue atendida en la Clínica Santa María se trata de una agravación de las secuelas del accidente del trabajo ocurrido el año 2003. Asimismo, al atenderse en dicha Clínica existió automarginación del seguro de la Ley N° 16.744.

Al respecto, cabe hacer presente que la Superintendencia de Salud, por Oficio N°6276 de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.

En consecuencia, corresponde a esa ISAPRE otorgar las prestaciones y hacerse cargo de los reembolsos pertinentes conforme al plan de salud de la recurrente.