Dictamen 6509-2007

1.- La Mutualidad ha recurrido a esta Superintendencia reclamando en contra de esa Isapre, por negarse a cursar la solicitud de reembolso, mediante la Carta Cobranza N°5135897, de 27 de octubre de 2005, en el caso de la trabajadora, cuya afección se estimó como de origen común por esa Mutual.

Señala que la trabajadora, ejecutiva de call center, requirió atención el 17 de agosto de 2005, refiriendo dolor en el codo izquierdo, de larga data, que atribuía a su trabajo. En esa oportunidad, luego de ser examinada y de efectuarse un estudio de su puesto de trabajo, se determinó que la causa de sus molestias no se encuentra en las labores que realiza, por lo que fue excluida de la cobertura de la Ley N°16.744, sin que se trate de una situación regulada por el artículo 77 bis de dicho cuerpo legal.

Por lo anterior, solicita que se declare el origen común de la dolencia que padece la trabajadora y esa Isapre reembolse el valor de las prestaciones proporcionadas a la paciente.

2.- Requerida esa ISAPRE informó que en el caso planteado por la Mutualidad no hubo rechazo de licencia médica, ni siquiera hubo prescripción formal de reposo. Por tanto, no le asiste el derecho a impetrar cobros de prestaciones por la vía establecida, excepcionalmente para la situación que menciona, el inciso tercero del artículo 77 bis, esto es, rechazo de una licencia médica o reposo médico laboral según sea el caso

Señala que por su parte no se ha pronunciado sobre la naturaleza ocupacional o no de la lesión ya que por lo extemporáneo del cobro, respecto de la ocurrencia de la contingencia que motivó la consulta, hace que cualquier pericia médica en tal sentido sea imposible de realizar con la certeza y responsabilidad que la situación exige. Por consiguiente, ha aceptado que se trata de una patología común por la incapacidad de demostrar lo contrario, por lo que acepta el cobro de las prestaciones bajo la modalidad de libre elección, en consecuencia no hay negativa a cubrir las prestaciones de acuerdo al plan de salud de su afiliada, siguiendo la vía administrativa formal como ocurriría con cualquier prestador.

Agrega que la Mutualidad no tiene sustento jurídico por cuanto resulta improcedente reclamar pagos por prestaciones por la vía de una excepción contractual forzosa, cuando la norma no resulta aplicable al caso.

3.- Sobre el particular, cumplo con señalar a Ud. que esta Superintendencia ha determinado que la cobertura por los accidentes o enfermedades que afecten a los trabajadores deben ser otorgadas y financiadas por el respectivo organismo administrador del seguro común o profesional, según su etiología. Por ello, cuando las prestaciones se han otorgado por una entidad a la que no le correspondía, atendido el origen de la patología, proceden los reembolsos del valor de dichas prestaciones entre entidades involucradas.

Ahora bien, esta Superintendencia sometió al estudio de su Departamento Médico los antecedentes del caso, el que ha señalado que coincide con la calificación de patología de origen común.

Puntualizado lo anterior, debe señalarse que esta Entidad Fiscalizadora ya ha resuelto situaciones como la de que se trata, es decir, casos de reembolsos no regulados por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744; En efecto, se ha señalado que en estos casos procede que la Isapre reembolse a la Mutualidad la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutualidad cobrar directamente a éste la parte que constituye su copago."

4.- En mérito de lo señalado, procede que esa ISAPRE realice el pago efectivo de que se trata, en conformidad a las normas citadas.