Dictamen 8420-2007

Una persona se dirigió a esta Superintendencia, exponiendo el caso de su hermano quien sufrió un accidente el 3 de enero del año 2005, cuando acababa de terminar de supervisar un trabajo en el Palacio Riesco (en su calidad de Gerente General de La Empresa) y se dirigía en motocicleta a comprar un repuesto que un operario le pidió, circunstancia en que fue embestido por un camión que giró intempestivamente.

Señala que el accidente lo dejó gravemente herido, por lo que fue trasladado por el SAMU al Hospital San José, donde recibió las maniobras de resucitación y, dado que la médico de turno les informó (a los familiares) que era necesario trasladarlo pues necesitaba un ventilador mecánico, fue llevado a la Clínica Alemana, donde estuvo internado en estado de coma en la UTI aproximadamente tres semanas, hasta el 11 de enero, fecha en que fue trasladado a Clínica Dávila.

Posteriormente, el 5 de junio del 2005, fue derivado por ISAPRE a la Clínica Los Coihues, donde recibió atención terapéutica especializada.

El 6 de agosto de 2005, sin embargo, la referida ISAPRE resolvió no prolongar la cobertura del seguro catastrófico, por lo que se vieron obligados a trasladar al afectado a Monte Salud, un establecimiento privado donde sólo existe atención de enfermería, con lo que se interrumpieron las terapias (fonoaudiología, kinesiologia, psicología, etc.) necesarias para su rehabilitación.

Fue entonces que fueron alertados por primera vez de la procedencia de otorgar al afectado la cobertura que otorga la Ley N° 16.744, sin que nunca antes nadie le hubiera consultado sobre las circunstancias del accidente ni la naturaleza del mismo, a pesar de ser el interesado trabajador con contrato de trabajo.

Por lo anterior, recurrieron a la Mutual entidad que, previa investigación, acogió su solicitud y le otorgó la cobertura respectiva, lo que permitió reingresar al afectado a Clínica Los Coihues, para su rehabilitación.

Expresa que, sin perjuicio de lo anterior, al solicitar a la citada Mutual el reembolso de aproximadamente $68.000.000.- correspondientes a los gastos efectuados en las Clínicas Alemana, Dávila y Los Coihues, dicha entidad rechazó la petición, por estimar que las atenciones pudieron y debieron otorgarse en su red asistencial, sin que existan razones que justifiquen no haberlo hecho.

Termina señalando que nadie en su familia sabía de la procedencia de solicitar la cobertura de la Ley N° 16.744 en virtud de la calidad de trabajador dependiente del afectado razón por la cual la DIAT fue presentada a la Mutual recién en julio del año 2005 y, a su vez, estima que en virtud de los mismos argumentos que se le otorga la cobertura deberían reembolsarse los gastos que debió efectuar su familia.

Acompaña fotocopia de estados de cuenta, facturas, recibos, boletas y programas médicos y declaraciones juradas de los socios en la empresa empleadora del interesado donde expresan que por no participar en la administración de la empresa, desconocían el funcionamiento de la misma, asi como también las características del trabajo que realizaba en ella. Sobre el accidente del trabajador, expresan que también fueron tardíamente informados de la procedencia de solicitar la cobertura de la Ley N° 16.744 a su respecto, pues antes se les manifestó que por ser socio no tendría derecho.

Requerida al efecto, la citada Mutual de Seguridad informó que de la Ley N° 16.744 se desprende que las prestaciones médicas necesarias para la curación del trabajador deben ser otorgadas en las instalaciones de los organismos administradores y con sus recursos propios, y sólo excepcionalmente es posible que se otorguen a través de profesionales o entidades externas, esto es, en los casos de urgencia, cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran o cuando los organismos administradores no cuenten con los servicios médicos adecuados.

En la especie, el hecho que no se haya requerido la atención médica en la Mutual, argumentándose desconocimiento de la ley (improcedente al tenor del artículo 8° del Código Civil, que establece la ficción de conocimiento de la ley), no justifica los efectos económicos adversos que produciría al Seguro Social el otorgamiento del reembolso.

Por lo anterior, rechazó la solicitud de reembolso, salvo respecto de los gastos incurridos en la atención otorgada en el Hospital San José, la que se encontraba justificada por la urgencia del caso y la cercanía con el lugar de los hechos, aspectos ambos que llevaron al SAMU a trasladar al trabajador desde el lugar del accidente a dicho centro asistencial.

Sobre el particular, cabe hacer presente que las prestaciones que sean necesarias a consecuencia de un siniestro laboral deben ser otorgadas por el organismo administrador de la Ley N° 16.744 al que esté afiliado el empleador, de lo contrario se configura una situación de marginación.

No obstante lo anterior, de acuerdo a la jurisprudencia de este Organismo, es posible que la víctima de un accidente laboral pueda recurrir a establecimientos distintos a aquellos que pertenecen o estén ligados contractualmente con su organismo administrador, siempre y cuando se presente alguna de las siguientes situaciones de excepción:

-urgencia del caso;

-naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas;

-necesidad de someterse a tratamientos especialmente calificados, y

-por la cercanía del lugar donde ocurrió la contingencia.

En la especie, usted admite en su presentación que por desconocimiento de la ley se costearon las prestaciones que requería su hermano a través de su sistema común de salud previsional en distintos centros de salud (Clínica Alemana, Clínica Dávila, Clínica Los Coihues y Monte Salud) y que sólo supieron de la procedencia de otorgar los beneficios de la Ley N° 16.744 al interesado muy tarde (la DIAT se presentó en julio del año 2005 y el accidente ocurrió en enero del mismo año), sin que haya acreditado que concurra ninguno de los requisitos antes indicados, por ende, no se configura alguna situación de excepción que permita el reembolso requerido.

Requerido al efecto, el Departamento Médico de esta Superintendencia informó que a causa del accidente, fue necesario el rescate y traslado del trabajador a un centro asistencial distinto de los de la red de la Mutual, en este caso, al Hospital San José, donde fue estabilizado.

Posteriormente se recomendó su traslado a un centro de mayor complejidad, poniendo fin al período dentro durante el cual no se configura la automarginación, en atención a la gravedad de las lesiones y urgencia de la necesidad de atención.

Por otra parte, es necesario hacer presente que conforme a lo establecido en el artículo 8º del Código Civil nadie podrá alegar ignorancia de la ley después que ésta haya entrado en vigencia, por lo que no resulta admisible como justificación de la demora en recurrir a solicitar a la Mutual de Seguridad las prestaciones, el desconocimiento que de la Ley N° 16.744 tenían en la empresa.

En consecuencia, de acuerdo a lo antes expuesto, esta Superintendencia rechaza el reclamo interpuesto, aprueba lo obrado por la Mutualidad y declara improcedente el reembolso de los gastos requeridos, salvo en lo relativo a los gastos incurridos en la atención otorgada en el Hospital San José, la que se encontraba justificada por la urgencia del caso y cercanía con el lugar de los hechos.