Dictamen 54574-2008

1.- el interesado se dirigió a esta Superintendencia, reclamando en contra de la resolución mediante la cual el Servicio de Bienestar de esa entidad rechazó su solicitud del beneficio reembolso por gasto médico (compra de plantilla ortopédica), toda vez que afirma que se ajusta a la legalidad vigente.
Asimismo, señala que nunca fue citado al Servicio de Bienestar para adjuntar su ficha médica ni se le informó que se dejarían de bonificar las boletas emitidas por el ortopedista que le confeccionó sus elementos ortopédicos.
Adjunta informe original de su médico traumatólogo, don Alonso Ercilla M. y original de boleta N°6248, de 25 de enero de 2008, emitida por don Juan Muñoz Farias.

2.- Requerido al efecto, ese Servicio de Salud informó que en octubre del año 2007 detectó irregularidades en las solicitudes de reembolsos de beneficios ortopédicos, especialmente de zapatos y plantillas ortopédicas de parte de aproximadamente 15 afiliados.
Todas las boletas correspondían a honorarios por la adquisición de estos artículos, elaborados por el ortopedista, con la particularidad que las series de las boletas eran secuenciales en casi todas las boletas.
Para resolver la situación expuesta se citó a todos los afiliados, a fin de revisar sus fichas clínicas y comprobar el registro de la patología e indicación de aparato ortopédico.
También se le informó al interesado. que sus boletas no serían aceptadas en el futuro, por la pérdida de confianza.
Previo estudio de los antecedentes, se otorgó el beneficio a los afiliados que comprobaron sufrir patología correspondiente, situación en la que se encontraba el interesado, motivo por el cual se le pago beneficio ortopédico por "férulas Hallux Valgus", informándosele en dicha oportunidad que no se pagarán los beneficios por otras boletas de honorarios emitidas por dicho ortopedista.
A pesar de lo anterior, agrega, el interesado presentó nueva boleta del mismo ortopedista, que le fue devuelta sin derecho a reembolso por las razones expuestas.

3.- Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con manifestar que de acuerdo al artículo 8° del reglamento particular del Servicio de Bienestar de esa entidad, aprobado por el D.S. N° 161, citado en fuentes, el Bienestar "podrá otorgar a sus afiliados y cargas familiares, los beneficios médicos que establece el artículo N° 15 del reglamento General, en la medida que sus recursos lo permitan."
Por su parte, el artículo 15 del Reglamento General establece entre los beneficios médicos por cuyo concepto otorgarán los Servicios de Bienestar, en la medida que sus recursos lo permitan la "Adquisición de (...) aparatos ortopédicos".
De acuerdo con el artículo 21 del citado reglamento particular, corresponderá "al Consejo Administrativo determinar los procedimientos o documentos que los afiliados deberán presentar para la obtención de cualquier beneficio establecido" en los estatutos.
Pues bien, de los antecedentes tenidos a la vista consta que el interesado solicitó en febrero de 2008 el beneficio de reembolso en virtud de la adquisición de plantillas ortopédicas, justificadas por su médico tratante, según consta en su informe original de fecha 21 de abril de 2008.
Asimismo, se tuvo a la vista boleta por un valor de $14.000, emitida por el concepto "plantillas ortopédicas".
Sin embargo, entre los antecedentes acompañados por ese Servicio de Salud no consta ninguno que permita tener por acreditadas las irregularidades en que habría incurrido el interesado y en virtud de las cuales se rechazarían las solicitudes de beneficios fundadas en boletas emitidas por el mismo. Más aún, no se ha acreditado que le resolución del Consejo Administrativo del Servicio de Bienestar de esa entidad estableciendo la inadmisibilidad de las solicitudes de reembolso por boletas emitidas por el citado interesado hubiera sido comunicada debidamente a todos los afiliados, ni especialmente al interesado, con la debida anticipación (mediante circular o notificación certificada).
En consecuencia y de acuerdo con lo expuesto anteriormente, procede que el Servicio de Bienestar de esa entidad acoja a tramitación la solicitud de beneficio de reembolso reclamada y pague el monto que corresponda, de acuerdo a la normativa vigente.
Finalmente y con el objeto de evitar que situaciones como la expuesta se repitan en el futuro, se recomienda que el Consejo Administrativo del Servicio de Bienestar comunique oportunamente las resoluciones que, como la presente, es imprescindible que sean conocidas por todos sus afiliados para que sean cumplidas. Asimismo, deberá, en lo posible, contar con algún registro que permita acreditar la recepción de la comunicación por parte de cada afiliado