Dictamen 57664-2008

1.- Ha recurrido a esta Superintendencia doña, reclamando en contra de lo resuelto por esa Subcomisión que confirmó lo dictaminado en su caso por la ISAPRE en orden a rechazar el reposo que le fuera prescrito en las licencias médicas N°s. 18474173, 18920513, 18920546, 17868316, 17868348 y 17868326, por reposo injustificado. En este mismo orden de ideas, precisa que tampoco se acogió la apelación que presentara respecto del primero de los documentos singularizados, no obstante exponer las circunstancias de hecho y de orden médico que justificaban el no cumplimiento del plazo.

En mérito de lo antes indicado y en conformidad con los restantes descargos contenidos en sus presentaciones, como asimismo, atendida la documentación que ha adjuntado, solicita se instruya la autorización del reposo que le fuera prescrito.

2.- A requerimiento de esta Superintendencia, la ISAPRE informó, en síntesis, que la licencia médica N° 2-18474173 extendida en favor de la Sra., fue modificada por su Contraloría Médica, en atención a que el médico tratante no fundamentó lo prolongado del reposo prescrito a la paciente con antecedentes clínicos o con exámenes de apoyo diagnóstico.

Por su parte, esa Subcomisión remitió la documentación que obraba en su poder, haciendo presente que con fecha 7 de junio de 2006, la Sra., presentó apelación por la licencia médica N° 18474173, extendida por un total de 30 días de reposo a contar del 18 de abril del mismo año, la que había sido rechazada por su ISAPRE, aduciendo la causal de reposo injustificado.

Al respecto, precisa que la situación planteada fue evaluada por la Subcomisión, la que determinó no acoger la apelación deducida por la trabajadora, por haber sido presentada fuera de plazo legal.

Consta, asimismo, de la documentación que ha sido tenida a la vista que esa Subcomisión, mantuvo, además, el rechazo decretado respecto de las licencias médicas N°s. 18920513, 18920546, 17868316, 17868348 y 17868326, por reposo injustificado.

3.- Sobre el particular, se debe señalar que si bien el inciso 2° del artículo 40 del D.S. Nº 3, de 1984, del Ministerio de Salud, dispone que el plazo para interponer el reclamo en contra de la resolución de una ISAPRE por el rechazo o modificación de una licencia médica, es de 15 días hábiles contados desde la recepción del pronunciamiento, no debe dejar de tenerse en consideración una norma de general aplicación en nuestro ordenamiento jurídico, como es el artículo 45 del Código Civil, que regula la fuerza mayor o caso fortuito.

Aclarado lo anterior, cabe hacer presente que con el objeto de resolver acertadamente la situación de la recurrente y de ponderar debidamente la o las circunstancias que la llevaron a no apelar dentro de plazo de la determinación adoptada por su ISAPRE, como asimismo, con el objeto de establecer si el reposo que le fuera prescrito se encontraba justificado médicamente, los antecedentes fueron analizados por el Departamento Médico de esta Superintendencia, concluyendo que el reposo indicado en las licencias médicas reclamadas, esto es, las N°s. 18920513, 18920546, 17868316, 17868348, 17868326, entre el 1° de agosto y el 10 de noviembre de 2006, se encuentran médicamente justificadas.

Lo anterior, por cuanto la documentación que ha sido tenida a la vista demuestra la existencia de incapacidad laboral y medidas terapéuticas pendientes durante dicho período. Asimismo, en base al mismo fundamento, se estima justificado el reposo prescrito por la licencia N° 18474173. (que fue rechazada por presentación fuera de plazo).

Cabe advertir, que en el caso de la recurrente su condición médica impidió que ésta pudiera realizar su gestión de apelación ante la correspondiente Comisión Médica dentro de plazo, por cuanto no se encontraba en condiciones de realizar ningún trámite por sí misma.

Finalmente y sin perjuicio de lo anterior, desde el punto de vista clínico y dada la evolución crónica del cuadro y el pronóstico de las patologías derivadas de las graves lesiones sufridas en el accidente de fines de 2003 por parte de la trabajadora, sería procedente que ésta iniciara los trámites de calificación de invalidez.

4.- En mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia instruye a esa Subcomisión para que proceda en conformidad con lo indicado en el cuerpo del presente Oficio, esto es, deberá ordenar la autorización del reposo reclamado por la recurrente, dando cuenta de ello a ésta y a la citada ISAPRE