Dictamen 65978-2008

1.- Ud. ha recurrido a esta Superintendencia, haciendo presente que la afiliada a ese Servicio de Bienestar de esa Entidad,presentó una solicitud de beneficio médico por gastos incurridos en una cirugía por Rinoseptoplastía, gastos que fueron pagados en forma particular por la funcionaria (sin programa FONASA).

Por no existir jurisprudencia al respecto, solicita el pronunciamiento de este Servicio respecto a la procedencia del pago de beneficios de este tipo de prestaciones.

2.- Sobre el particular, esta Superintendencia declara que, entre otros, por los Oficios indicados en concordancias ha emitido su pronunciamiento al respecto.

En efecto, se ha expresado que procede distinguir si se trata de afiliados al sistema FONASA o a una ISAPRE, por cuanto en cada caso se resolverá de modo distinto la situación que se plantea.

En el caso de los afiliados a FONASA no existe un reembolso por los honorarios pagados, luego del cual se pueda aplicar un porcentaje de bonificación, lo que representa para el afiliado un costo superior, y justifica que se le aplique un porcentaje diferenciado.

En la situación de afiliados a ISAPRE, en cambio, siempre existirá un reembolso y, por tanto, no corresponderá la aplicación de un porcentaje diferenciado, pues no existirá el mayor costo que afecta a los afiliados a FONASA.

Lo anterior, fundado en los artículos 14 y 15 del Reglamento General para los Servicios de Bienestar fiscalizados por esta Superintendencia (aprobado por el D.S. N°28, citado en fuentes), que establecen la facultad de los Servicios de Bienestar para establecer los beneficios que podrán otorgar a sus afiliados, expresando que el Consejo Administrativo de ellos determinará, a lo menos anualmente, los porcentajes de las ayudas que serán de cargo del Bienestar.

Asimismo, señalan que tales porcentajes se entenderán referidos al arancel fijado para modalidad de libre elección de la Ley N°18.469, sin indicar en ningún caso que los afiliados deban atenderse en servicios de atención médica o con profesionales que tengan convenios con FONASA o alguna ISAPRE

En consecuencia, y de acuerdo a lo expresado precedentemente, el Consejo Administrativo se encuentra facultado para fijar el monto de bonificación, mediante la aplicación de un porcentaje diferenciado, únicamente en el caso que no haya existido un reembolso en favor del afiliado, lo que sólo ocurriría respecto de los afiliados a FONASA, circunstancia que deberá verificarse en cada caso, a fin de aplicar el porcentaje que corresponda.

3.- Precisado lo anterior, cabe señalar que consultado el Departamento Médico de este Organismo respecto a si la rinoplastía practicada a la afiliada correspondía a una patología o a una cirugía estética, se indica que se concluyó que los antecedentes aportados orientan hacia una cirugía estética, pero para mejor resolver es preciso que obtener un certificado del médico tratante y copia de los exámenes realizados, en caso de haberse efectuado una cirugía por problema médico.

4.- Se indica que por Oficio N°56159, de 27 de agosto de 2008, se requirió informe sobre si la intervención quirúrgica de rinoseptoplastía que se le practicó a la interesada, corresponde a una cirugía plástica y, las razones por las cuales sus honorarios médicos no fueron incorporados en el programa de Atención de Salud de FONASA, sin que a la fecha se haya recepcionado la respuesta.

5.- Con el mérito de lo expuesto precedentemente, este Organismo expresa que para determinar la procedencia del reembolso ese Servicio de Bienestar deberá precisar si la rinoplastía practicada a la afiliada correspondía a una patología o a una cirugía estética. En el evento que no corresponda a una patología, no procede el reembolso solicitado.