Dictamen 32460-2009

1.- La Mutualidad se ha dirigido a esta Superintendencia, reclamando en contra de esa ISAPRE por haberse negado a reembolsarle el valor de las prestaciones médicas otorgadas, entre otros, a su afiliado, que se detallan en la carta de cobranza de 26 de diciembre de 2006.

Hace presente que esa Institución sin cuestionar el claro origen común del cuadro clínico que motivó la consulta del aludido trabajador, se niega al pago de lo cobrado, aduciendo que esa Mutual debió haberle otorgado las prestaciones como si se tratara de un paciente privado, efectuando el cobro a éste de manera directa.

Al respecto, señala que no es posible negar de antemano la cobertura de la Ley 16.744 a un paciente, sin previamente evaluarlo e incluso practicarle algunos exámenes que sean necesarios para establecer el origen de la dolencia y con ellos definir si corresponde dicha cobertura.

Agrega que el procedimiento administrativo utilizado se ajusta a las instrucciones impartidas por esta Superintendencia, por lo que tratándose de afecciones comunes, como lo reconoce esa ISAPRE, debe efectuar los pagos requeridos, ya sea en términos nominales o valorizados en U.F., según se trate o no de situaciones reguladas por el artículo 77 bis de la Ley 16.744.

Señala que idéntico proceder aplicó la Isapre Vida Tres, lo que motivó la emisión del Oficio 45.104, de 2004, de este Servicio por el cual se confirmó que no es posible calificar la naturaleza de las dolencias sin examinar a los pacientes, situación a la que también se refiere el Oficio 6.248, de 2008, el que señala que incluso en situaciones en la que la consulta sea por una causa evidentemente no laboral, los organismos administradores deben dar la atención necesaria para estabilizar al paciente y luego derivarlo al sistema de salud común.

2.- Requerida en torno al caso expuesto, esa ISAPRE precisó en su informe que al recibir la mencionada carta de cobranza y analizar los antecedentes anexos a la misma, pudo advertir que el interesado consultó en la Mutualidad por un posible accidente laboral.

Agrega que en el informe médico que también se acompañó en respaldo de la citada carta, se consignó que la atención del trabajador obedeció a una epistaxis, sin sobreesfuerzo o mecanismo desencadenante. Por ello, hace hincapié en que bastaba con la anamnesis para establecer su origen común, por tratarse de una hemorragia nasal espontánea.

Por último, manifiesta que, en su opinión, el criterio jurisprudencial expresado en el Ordinario N° 6.248, de 24 de enero de 2008, en la que se instruye a los organismos administradores otorgar una atención médica mínima ante una afección de origen evidentemente común, debe ser aplicado sólo en los casos en que se justifique, puesto que en la actualidad las Mutualidades son también centros abiertos de atención privada y mantienen convenios de atención por seguros complementarios de salud.

3.- Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que los trabajadores que estimen que les afecta una afección originada en un accidente del trabajo o una enfermedad profesional, pueden dirigirse a su organismo administrador, sea con la denuncia suscrita por su empleador o suscribiendo ellos mismos su propia DIAT o DIEP, a fin de que éste determine el origen de la misma.

Por ello, el respectivo organismo administrador debe, al menos, dar una primera atención médica al trabajador que considera que su cuadro clínico tiene origen laboral y no resulta procedente que, por la vía administrativa, se la niegue. Además, se ha instruido a los organismos administradores la realización de los procedimientos y exámenes necesarios para resolver la procedencia de su cobertura, so pena de tener que cubrir con cargo al seguro los que se efectuaren cuando se contaba con los antecedentes suficientes para proceder a su calificación.

Precisado lo anterior, se reitera que cuando la afección en estudio requiera reposo futuro y se emita la licencia médica junto con el rechazo fundado en el origen común de la afección, se estará en presencia de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley 16.744 que establece cobros en U.F. más intereses. En caso contrario, vale decir cuando no ha mediado rechazo de reposo - como ocurrió en la especie -, el cobro debe efectuarse en términos nominales.

Ahora bien, en el contexto descrito, dado el cuestionamiento que esa ISAPRE expresa en torno a la pertinencia de las prestaciones médicas que se otorgó al interesado y por las cuales la Asociación Chilena de Seguridad le formuló el pertinente cobro, se sometieron los antecedentes clínicos del caso al estudio de nuestro Departamento Médico, el cual concluyó que tanto la consulta médica como la radiografía que se practicó a dicho trabajador, eran absolutamente necesarias para descartar el origen profesional de la hemorragia nasal que motivó su consulta.

En consecuencia, con el mérito de los fundamentos y conclusiones expresadas, se acoge el reclamo interpuesto por la Mutualidad y se ordena a esa ISAPRE proceder al reembolso, en términos nominales, de las prestaciones médicas detalladas en la carta de cobranza, de 26 de diciembre de 2006.