Dictamen 35775-2010

1.- Esa Isapre se ha dirigido ante esta Superintendencia, exponiendo que por el Ord. N° 15.618, de este año, se resolvió la presentación realizada por la Asociación Chilena de Seguridad, la que se encontraba motivada en la negativa de esa Entidad de dar curso a las solicitudes de reembolso que le fueran requeridas en conformidad con el procedimiento establecido en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

Señala que este Organismo Fiscalizador, resolviendo la materia en controversia, estableció que el reembolso de las prestaciones otorgadas por un organismo, no dependen de la exclusiva voluntad del trabajador en presentar la licencia médica, manifestada al tramitar el documento rechazado, máxime si el organismo que la extendió no puede obligarlo a gestionarla, bastando, por ende, que se rechace el documento en cuestión basado en que la afección invocada tiene o no origen profesional para que opere el citado artículo 77 bis.

Sin embargo, esa entidad discrepa con lo anteriormente referido, ya que para que opere tal norma se requiere:

Existencia de una licencia médica rechazada por la causal específica.
Obligación del trabajador de recurrir al régimen previsional a que se encuentre afiliado que no sea aquel que rechazó la licencia.
Obligación del organismo que recibe la licencia a dispensar todas las prestaciones médicas y pecuniarias.
Facultad de cualquiera de los interesados de reclamar ante esta Superintendencia.
Determinación de este Organismo Fiscalizador del origen de la patología y, por ende, de la Entidad que deberá asumir el valor de las prestaciones médicas y económicas del caso.

Agrega, asimismo, que su objetivo no es la negativa a proceder al reembolso de los gastos en que incurrió la citada Asociación, sino que es definir que el procedimiento de cobro que está utilizando la citada Mutualidad no es el que corresponde.

En efecto, la referida Mutualidad no acreditaría la existencia del primer requisito, esto es, la licencia médica rechazada, por una causal específica. Por otra parte, el artículo en comento es claro al utilizar la expresión "deberá", lo que según la Real Academia de la Lengua Española, significa "estar obligado a algo, tener algo de", lo que en su opinión constituye una obligación imperativa del trabajador, a recurrir al órgano que está afiliado que no fue aquel que le rechazó la licencia médica.

En mérito de lo antes expuesto y en conformidad con los restantes descargos contenidos en su reclamación, como asimismo, atendido lo prescrito en los artículos 19 al 24 del Código Civil, solicita la revocación del citado Oficio Ord. N°15.618, en cuanto a que la Asociación antes singularizada, al efectuar las cobranzas de los gastos incurridos y que estima deben serle reembolsados conforme el procedimiento establecido en el citado artículo 77 bis, las debe realizar cumpliendo con todos los requisitos expuestos.

2.- Sobre el particular, cabe hacer presente que este Organismo Fiscalizador luego de haber estudiado y analizado su presentación, además de los fundamentos que en ella se consignan, en uso de sus facultades fiscalizadoras y de interpretación de las normas de seguridad social, ha concluido que corresponde confirmar en todas sus partes, lo dictaminado en el citado Oficio Ord. N°15.618, de 22 de marzo de 2010, ello en atención a que se condice con lo instruido por la Circular N°2229, de 2005 y la jurisprudencia administrativa de esta Superintendencia.

En efecto, este Servicio ha resuelto en casos similares y en forma reiterada (v.gr. Ord. N°s. 10.801, de 2007 y 10.553, de 2008), que el reembolso de las prestaciones otorgadas por un organismo no depende de la exclusiva voluntad del trabajador beneficiario de éstas manifestada al tramitar la licencia médica rechazada. Asimismo, la entidad que otorgó las prestaciones no puede obligar al trabajador a realizar este trámite.

Sin embargo, un nuevo estudio de la materia en análisis le ha permitido a esta Superintendencia, modificar a contar de la fecha del presente Oficio el criterio mencionado e instruye lo siguiente:

Al momento de rechazarse una licencia médica o una orden de reposo por parte de una Comisión o Subcomisión de Medicina Preventiva e Invalidez, de las Instituciones de Salud Previsional o de las Mutualidades de Empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, se deberá notificar de ello al organismo de régimen previsional a que esté afiliado el trabajador, el que deberá cursarla y otorgar las prestaciones médicas y/o económicas que correspondan.