Dictamen 897-2013

1.- Usted recurrió a esta Superintendencia manifestando su inquietud por el cobro de $ 415.791, que la Asociación Chilena de Seguridad le formuló mediante la carta de cobranza, de 12 de septiembre de 2012, por concepto de las prestaciones médicas que le brindó para el tratamiento de una dolencia en el codo derecho, que este Servicio calificó como de origen común.

2.- Consultada al respecto, dicha Mutualidad informó que Ud. ingresó en sus dependencias médicas el 10 de julio de 2007, por un cuadro de dolor en su extremidad superior derecha atribuyéndola a su quehacer laboral.

No obstante, precisó que como resultado de su evaluación, dicha dolencia fue calificada como de origen no profesional, naturaleza que este Organismo confirmó a través del Oficio que individualiza, de 2009.

Añadió que, posteriormente, emitió la carta de cobranza, de 28 de junio de 2012, dirigida a ISAPRE Consalud S.A, por un monto de $ 649.440, del cual dicha entidad sólo reembolsó la suma $ 233.648, por lo que, acto seguido, formuló a Ud. el cobro del saldo, equivalente a $ 415.791.

3.- Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con expresar que ante la existencia de dos seguros que otorgan cobertura a cuadros clínicos, según cual sea el origen de éstos, vale decir, común o profesional, corresponde el reembolso del valor de las prestaciones obtenidas por la entidad que no ha debido otorgarlos o cofinanciarlos.

Por ello, cuando un trabajador se dirige a un organismo administrador de la Ley N°16.744 al considerar que su afección podría estar cubierta por el Seguro contemplado en ese cuerpo legal, una vez que se determina que no tiene un origen laboral, la entidad del régimen de salud común debe reembolsarle a aquél el valor de las prestaciones otorgadas.

Ahora bien, cuando no ha mediado el rechazo de una licencia médica con reposo futuro, como ocurrió en su caso, toda vez que no se le indicó reposo, los reembolsos deben hacerse en su valor nominal, procediendo que se dirija primero el cobro a la ISAPRE para que ésta reembolse al organismo administrador de que se trate, la parte del valor de las prestaciones otorgadas que le corresponda financiar conforme al plan de salud contratado por el afiliado, debiendo a continuación el organismo administrador de la Ley N° 16.744 cobrar directamente al trabajador la parte que constituye su copago.

4.- Por lo tanto, de acuerdo a lo informado por la Asociación Chilena de Seguridad y a los antecedentes tenidos a la vista, se concluye que a dicho concepto (copago) obedece el cobro del monto de $ 415.791, que esa Mutualidad formuló a Ud. mediante la carta de cobranza que se ha indicado.