Dictamen 4661-2013
1. Ud. ha recurrido a esta Superintendencia reclamando en contra de la resolución
de la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción que rechazó otorgarle
el reembolso de los gastos médicos que realizó en el Hospital Barros Luco Trudeau,
en virtud del accidente laboral que sufrió el 1° de agosto de 2012.
Expone que en el día referido, a las 12:30 horas, "sufrí un accidente dentro de mi
lugar de trabajo, solicitando a mi jefe un permiso para acudir a los servicios asistenciales
de la Mutual, el cual fue negado y sólo me autorizó para acudir al policlínico de
la empresa y debido a que los dolores eran muy intensos, cumplí mi horario de trabajo
y a las 17:30 horas acudí a un servicio de urgencia".
2. Requerida al efecto, dicha Mutualidad informó, en síntesis, que calificó el siniestro
que Ud. sufrió como un accidente del trabajo y procedió a otorgarle las correspondientes
prestaciones de la Ley N° 16.744.
Señala que respecto al reembolso solicitado de los gastos médicos que Ud. incurrió
en el extrasistema, concluyó que no corresponde, toda vez que se marginó de la cobertura
de la Ley N° 16.744, ya que no se encontraba dentro de las situaciones previstas en
el letra e), del artículo 71 de la citada Ley.
3. Sobre el particular, cabe señalar que el concepto de automarginación o marginación
voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer
servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones
de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador, se dirige a efectuarse tratamientos
a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables.
Al respecto, el artículo 71 letra e) del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del
Trabajo y Previsión Social dispone: "Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado
en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según
su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando
la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se
entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique
riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica
inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado,
el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores,
dejando constancia de ello."
Para estos efectos, se sometieron sus antecedentes médicos y laborales del caso al
estudio del Departamento Médico de esta Superintendencia, concluyendo que Ud. se automarginó
de la cobertura de la Ley N° 16.744, ya que en su caso no se presentó ninguna de las
aludidas situaciones de excepción.
4. En consecuencia, esta Superintendencia declara que, al no existir en su caso condiciones
de urgencia o de gravedad que justificaran que se atendiera en un recinto médico privado,
se rechaza su reclamación del reembolso de los gastos incurridos y se confirma lo
resuelto por la referida Mutualidad.
Finalmente, cabe hacer presente que la Superintendencia de Salud, por Oficio N°6276
de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744,
por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan
de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo
de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según
el contrato de salud previsional pactado entre las partes.
