Dictamen 11256-2013

1.- Mediante la presentación indicada en antecedentes, usted se ha dirigido ante esta Superintendencia, exponiendo su situación y solicitando que se determine qué Institución u Organismo debe hacerse cargo de su cobertura por la hospitalización que requirió, producto del accidente laboral que sufrió con fecha 29 de septiembre de 2011, en circunstancias en que cayó en el Hospital, donde ejerce sus labores de Médico Gineco-Obstetra, resultando fracturada, por lo que debió ser sometida a una cirugía.


2.- Requerido al efecto el Instituto de Seguridad Laboral, informó, en síntesis, que usted sufrió un accidente laboral en su lugar de trabajo, el Hospital Base de Puerto Montt, al caer, a nivel, golpeándose su hombro derecho. Precisa que, se trasladó por sus propios medios a la Clínica, lugar donde le efectuarón la primera atención y diagnosticarón "Fractura de Troquiter derecho", sin indicación de urgencia inmediata. Aclara que, usted decidió someterse a una cirugía en el referido Centro Asistencial y, posteriormente continúo en dicha Clínica.

Agrega que, se realizó la Denuncia Individual de Accidente de Trabajo el 29 de septiembre de 2011 en el Servicio de Salud, siendo recepcionada el día 3 de octubre de 2011 por dicho Instituto, emitiéndose el mismo día orden de atención para el prestador médico en convenio, la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción.

Hace presente que el día 4 de octubre de 2011, usted ingresó en dicha Mutualidad, a fin de continuar su tratamiento de rehabilitación.

Con todo, informó que considera se incurrió en una marginación voluntaria del Seguro de la Ley N° 16.744, por las primeras atenciones recibidas, sin embargo, asume la responsabilidad de los pagos de prestaciones médicas desde el momento de emisión de la orden de atención, es decir , el 3 de octubre de 2011, así como todo tratamiento de las secuelas del accidente.

3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que los beneficios que el Seguro de la Ley N°16.744 contempla, incluidos los de orden médico, deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos, esto es, en su caso, los servicios asistenciales que tienen convenio de atención con el Instituto de Seguridad Laboral. En efecto, el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la Ley.

Ahora bien, dicha regla sólo admite como excepciones las situaciones previstas en la letra e) del articulo 71 del D.S. N° 101, de 1968 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social que dispone: "Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello."

En la especie, el Departamento Médico de este Servicio estudió los antecedentes del caso, lo que le permitió concluir que usted se marginó de la cobertura de la Ley N°16.744, pues en su caso no concurrió alguna de las situaciones de excepción que justificarían su atención en el extrasistema.

4.- En consecuencia, esta Superintendencia declara que no acoge su reclamación.

Ahora bien, cabe hacer presente que la Superintendencia de Salud, por Oficio N°6276 de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.