Dictamen 72632-2013

1.- Mediante carta indicada en ANT., la Isapre Cruz Blanca S.A. ha recurrido a esta Superintendencia solicitando revise lo obrado por esa mutualidad respecto de la aplicación de la norma del artículo 77 bis de la Ley N°16.744 en el cobro del valor de las prestaciones otorgadas a su afiliada, por estudio de posible patología psiquiátrica entre el 19 de agosto y el 18 de octubre de 2011.

Expone que durante el período comprendido entre el 19 de agosto y el 21 de septiembre de 2011, no existió rechazo de reposo o licencia médica, debido a que esa Mutualidad pagó el subsidio por incapacidad laboral correspondiente, por lo que se habría aplicado erróneamente lo dispuesto en el citado artículo, debiendo expresarse la carta de cobranza en términos nominales y no en U.F.

Al efecto, acompaña Carta de Cobranza, de 29 de diciembre de 2011.

2.- Requerida al efecto esa mutualidad informó, en síntesis, que el caso de la referencia sí es de aquellos regulados por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, puesto que se trató de un rechazo de reposo y licencia médica, continuos y por el mismo motivo. En efecto, a la interesada se le pagó subsidio por incapacidad laboral temporal como eventual beneficiaria de la Ley N°16.744 hasta el 21 de septiembre de 2011, estableciéndose posteriormente que no le correspondía su cobertura, por lo que fue derivada a su sistema común de salud y se le extendió la licencia médica N° 82, por 30 días, a contar del 22 de septiembre de 2011, siendo improcedente incorporar a ella los días que abarcan los subsidios ya pagados, por el riesgo de que exista un doble pago del beneficio para un mismo período, de manera que el rechazo se encuentra suficientemente respaldado como tal, tratándose de la situación prevista en citado artículo 77 bis, por lo que no procede que la cobranza se efectúe en valores nominales como pretende la citada Institución de Salud Previsional.

3.- Sobre el particular, cabe tener presente que de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 72 y 73 del Decreto Supremo N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, el procedimiento reglamentario vigente establece que en caso de enfermedad profesional el organismo administrador está obligado a efectuar de oficio o a requerimiento de los trabajadores o de las entidades empleadoras, los exámenes que correspondan para estudiar la eventual existencia de una enfermedad profesional y el mismo organismo deberá emitir la correspondiente resolución en cuanto a si la afección es de origen común o profesional, la cual deberá notificarse al trabajador y a la entidad empleadora, instruyéndoles las medidas que procedan.

Al respecto, se hace presente que el financiamiento de la atención médica y exámenes practicados a un trabajador debe correr por cuenta de la entidad que ha debido otorgar la cobertura, según la naturaleza del accidente o enfermedad y si ellas se han otorgado inicialmente por un organismo administrador del seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, una vez que este mismo determina que su etiología es común, deriva al paciente a continuar su atención por la entidad que corresponda, naciendo su derecho a requerir de ésta el reembolso del valor de las prestaciones que proporcionara en el intertanto.

Lo anterior, resulta procedente no sólo cuando se está en presencia de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley Nº 16.744, es decir, cuando existe un rechazo de reposo o licencia médica basado en el origen de la patología fundante de la misma, sino también cuando ésta ha sido meramente retroactiva y cuando no ha habido reposo o licencia médica y en forma ambulatoria se han otorgado prestaciones. La diferencia entre ambas situaciones radica en que, en el primer caso, los reembolsos se rigen por las disposiciones del artículo 77 bis de la Ley Nº16.744 que establece reajustes e intereses, en cambio, en la segunda situación, el reembolso se debe efectuar en valor nominal, esto es, conforme al plan de salud del trabajador.

En el caso en comento, cabe hacer presente que la trabajadora ingresó a los servicios asistenciales de esa mutualidad el 19 de agosto de 2011, manteniéndose en estudio hasta el 18 de octubre del mismo año. Durante dicho período no hubo rechazo de orden de reposo o licencia médica, toda vez que la licencia médica N° 82, fue extendida por 30 días de reposo a contar del 22 de septiembre de 2011. Por lo anterior, corresponde que las prestaciones otorgadas por ese Organismo Administrador durante el citado lapso (19 de agosto y el 21 de septiembre de 2011) sean cobradas nominalmente. En efecto, solo con el rechazo de la licencia N° 82 se generó una situación regulada por el citado artículo 77 bis, a contar de la fecha de inicio del reposo prescrito por dicha licencia, es decir, a partir del 22 de septiembre de 2011.

4.- En consecuencia, se instruye a ese Organismo Administrador dejar sin efecto la Carta de Cobranza, de 29 de diciembre de 2011 y emitir una Carta de reemplazo, reformulando el cobro a la Isapre Cruz Blanca S.A., acorde a los puntos precedentes.