Dictamen 16129-2014
1. Mediante Ord. de antecedentes, el inspector Provincial del Trabajo de Temuco, remitió
a esta Superintendencia, por estimar ser materia de su competencia, la presentación
que Ud. efectuara solicitando se le reembolsen los gastos incurridos en el tratamiento
de las lesiones derivadas del accidente de trabajo que sufrió el 25 de marzo de 2013.
Expone que en el referido día, a las 15:15 horas, en la ciudad de Traiguén "...el
accidente se originó producto de que estábamos bajando un vidrio para entregar a un
cliente y como la empresa en que trabajo no nos pasan pioneta y no contamos con los
elementos de seguridad adecuados, no nos dan guantes de goma y manguillas de cuero
para proteger los brazos para descargar los vidrios, este reventó en el cual parte
de lo quebrado se me insertó en mi mano derecha por una mala manipulación de la persona
que me estaba ayudando, provocándome cortes de tendón, ligamentos, venas y nervio
del dedo pulgar de mi mano derecha". Agrega que "...fui ingresado grave al hospital
de Traiguén y fui derivado a Temuco, se me ingresó al Hospital Regional de Temuco
vendado y con ensangranmiento, me sacaron radiografías y me atendió el traumatólogo
de turno, el cual, después de más de cuatro horas me comunicó que mi lesión era grave
y con consecuencias a futuro de mi mano accidentada del cual requería atención de
operación urgente y en el hospital regional estaba colapsado, si es que tenía los
medios para hacerlo en forma particular que lo hiciera, ya que era muy grave mi accidente,
en el cual mi empleador me retiró, derivándome a la Clínica Mayor y fui atendido en
forma inmediata por un traumatólogo, y operándome en forma urgente el 26 de marzo
de 2013, de lo cual mi mano no quedó bien y teniéndome que operar de nuevo para corregir
la operación el 20 de agosto de 2013".
2. Requerido al efecto, el Instituto de Seguridad Laboral informó, en síntesis, que
Ud. sufrió un accidente en su mano derecha, el 25 de marzo de 2013, al romperse un
vidrio que descargaba. Señala que fue atendido de urgencia en el Hospital de Traiguén,
donde recibió tratamiento de aseo, sutura y curación, con indicación de hospitalización
en medicina hasta su traslado, indica que rechazó la hospitalización, según consta
en el registro de atención de urgencia. Agrega que, el 25 de marzo de 2013, registra
ingreso de urgencia en el Hospital Dr. Hernán Henríquez A., de Temuco, donde recibe
atención clínica con indicación de hospitalización en traumatología, trasladándose
por sus medios a otro recinto.
Señala que el aludido siniestro debe ser calificado como accidente del trabajo, por
lo que corresponde otorgar las prestaciones del Seguro Social de la Ley N°16.744,
las cuales recibe actualmente en prestador médico, la Mutual. Concluye que, respecto
las atenciones que recibió en el Hospital Clínico de la Universidad Mayor, no pueden
ser amparadas de acuerdo a lo señalado en el articulo 71 letra e) del D.S N°101, citado
en Fuentes, dado que no existe constancia de negación de atención en los establecimientos
del Servicio de Salud donde acudió, por lo que no corresponde el reembolso de los
gastos médicos solicitados.
3. Sobre el particular, cabe señalar que el concepto de automarginación o marginación
voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer
servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones
de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador, se dirige a efectuarse tratamientos
a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables.
Al respecto, el artículo 71 letra e) del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del
Trabajo y Previsión Social dispone: "Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado
en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según
su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando
la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se
entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique
riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica
inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado,
el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores,
dejando constancia de ello."
Para estos efectos, se sometieron sus antecedentes médicos y laborales del caso al
estudio de los profesionales médicos de esta Superintendencia, quienes concluyeron
que Ud. se automarginó de la cobertura de la Ley N° 16.744, ya que en su caso no se
presentó ninguna de las aludidas situaciones de excepción.
4. En consecuencia, esta Superintendencia declara que, al no existir en su caso condiciones
de urgencia o de gravedad que justificaran que se atendiera en un recinto médico privado,
se rechaza su reclamación del reembolso de los gastos incurridos y se confirma lo
resuelto por el referido Instituto.
Finalmente, cabe hacer presente que la Superintendencia de Salud, por Oficio N°6276
de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744,
por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan
de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo
de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según
el contrato de salud previsional pactado entre las partes.
