Dictamen 20616-2014

1.- Mediante la carta individualizada en Antecedentes, la Isapre Ferrosalud S.A. se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando la emisión de un pronunciamiento que solucione el conflicto que se ha suscitado, producto de la interpretación de las normas contenidas en el D.F.L. N° 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social y el D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud, en aquellos casos en que la COMPIN aprueba la licencia médica de un afiliado a Isapre y, por otra parte, éste no acredita el cumplimiento de los requisitos exigidos para el pago del subsidio.

Agrega que la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud le cursó una multa de 150 UF por incumplimiento del plazo establecido por la COMPIN para el pago de los subsidios por incapacidad laboral, de conformidad con lo establecido en el artículo 43 del citado D.S. N° 3, no obstante que, a la fecha de la notificación de las correspondientes resoluciones, los afiliados no cumplían con los requisitos establecidos en el artículo 4° del D.F.L. N° 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

2.- Sobre el particular, esta Superintendencia cumple en manifestar que de acuerdo con la definición de licencia médica contenida en el inciso primero del artículo 1°, del D.S. N°3, de 1984, del Ministerio de Salud, se entiende que, además de permitir la recuperación de la salud del trabajador o el uso de descanso de maternidad, ésta tiene dos grandes objetivos, cuales son permitir la ausencia justificada al trabajo y el otorgamiento de un subsidio que reemplace la remuneración durante el período de incapacidad laboral.

Por otra parte, el inciso tercero del artículo 3° de la Ley N° 20.585, dispone que en caso que la Institución de Salud Previsional determine la reducción o rechazo de una licencia médica, deberá remitir los antecedentes que fundamentan la decisión a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, quien podrá ratificar o denegar la modificación de la licencia médica.

A su vez, el artículo 39 del señalado D.S. N° 3, establece que en caso que una ISAPRE rechace o modifique una licencia médica, el trabajador, o sus cargas familiares podrán recurrir ante la COMPIN que corresponda.

Así, las normas precedentemente citadas permiten a las COMPIN revisar las resoluciones emitidas por una Isapre, cuando éstas modifiquen o rechacen una licencia médica, pudiendo confirmar lo resuelto por la Isapre, o bien revocar dicha resolución.

Ahora bien, el artículo 43 del D.S. N°3, señala que la COMPIN conocerá del reclamo en única instancia y su resolución será obligatoria para las partes. Ella se notificará al reclamante y a la ISAPRE para su cumplimiento en el plazo, condiciones y modalidades que fije la misma resolución. Copia de la resolución se enviará a la Superintendencia de Salud, para su conocimiento y efectos legales procedentes.

De esta manera, la resolución que emite la COMPIN deberá contener, además del correspondiente plazo, las condiciones y modalidades exigidas para su cumplimiento.

En cuanto al derecho a percibir un subsidio por incapacidad laboral durante el periodo en que se hace uso de licencia médica, el artículo 4° del D.F.L. N° 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, dispone que para tener derecho a los subsidios se requiere un mínimo de seis meses de afiliación y de tres meses de cotización dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la licencia médica correspondiente. Con todo, dicha norma agrega que, para acceder a los subsidios, los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas deberán contar, además del período mínimo de afiliación a que se refiere el inciso primero con, a lo menos, un mes de cotizaciones dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia.

Asimismo, respecto de los trabajadores independientes, el artículo 149 del D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, exige los siguientes requisitos para el goce del subsidio por incapacidad laboral:

a.- Contar con una licencia médica autorizada;

b.- Tener doce meses de afiliación previsional anteriores al mes en el que se inicia la licencia;

c.- Haber enterado al menos seis meses de cotizaciones continuas o discontinuas dentro del período de doce meses de afiliación previsional anterior al mes en que se inició la licencia, y

d.- Estar al día en el pago de las cotizaciones. Se considerará al día al trabajador que hubiere pagado la cotización correspondiente al mes anterior a aquél en que se produzca la incapacidad.

Así, el sólo hecho de contar con una licencia médica autorizada, no otorga derecho al trabajador -dependiente o independiente- a percibir el correspondiente subsidio por incapacidad laboral. En efecto, además de dicha circunstancia, el trabajador deberá cumplir con los requisitos exigidos por el artículo 4° del D.F.L. N° 44 o el artículo 149 del D.F.L. N° 1, según corresponda.

Sin embargo, cuando la COMPIN efectúa la revisión de lo resuelto por una Isapre, haciendo uso de las facultades conferidas por el inciso tercero del artículo 3° de la Ley N° 20.585 y el artículo 39 del señalado D.S. N° 3, sólo se pronuncia por la causal que ha motivado la reducción o rechazo de la licencia médica (reposo injustificado, diagnóstico irrecuperable, presentación fuera de plazo, incumplimiento de reposo, u otro) y no revisa ni se pronuncia respecto de los requisitos exigidos para tener derecho a subsidio por incapacidad laboral.

En efecto, será la propia Isapre la que, con posterioridad a la resolución de la COMPIN que disponga la autorización de la correspondiente licencia médica, deberá cerciorarse del cumplimiento de los requisitos exigidos por el artículo 4° del D.F.L. N° 44 o el artículo 149 del D.F.L. N° 1, según corresponda, de manera tal que no procederá el pago del subsidio por incapacidad laboral, a pesar de contar con una licencia autorizada, si no se cumple con dichos requisitos.

En este sentido, el artículo 47 del D.S. N°3, establece que los trabajadores o sus cargas de familia, que consideren que el monto del subsidio por licencia médica obtenido de la ISAPRE es inferior a lo establecido en la ley Nº 18.469, podrán reclamar ante la COMPIN correspondiente al domicilio que el trabajador haya fijado en el contrato, de acuerdo con lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 35 de la ley Nº 18.933. El trabajador tendrá un plazo de quince días hábiles, contados desde la fecha del rechazo de cancelación del subsidio o de su pago insuficiente, para elevar el reclamo ante la COMPIN. Cabe hacer presente que las referencias a las leyes N°s 18.469 y 18.933, contenidas en el citado artículo 47, deben entenderse efectuadas actualmente al D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud.

Ahora bien, en cuanto al problema específico planteado por la Isapre Ferrosalud, cabe señalar que actualmente, en las resoluciones emitidas por las COMPIN que disponen la autorización de licencias médicas rechazadas o modificadas por una Isapre, se indica que "se acoge el reclamo, debiendo la Isapre autorizar la licencia individualizada, pagando el correspondiente subsidio, en un plazo no mayor a 7 días hábiles", sin precisar que dicho pago sólo deberá efectuarse en la medida que el trabajador cumpla con los requisitos para percibir subsidio por incapacidad laboral.

Lo anterior ha generado el conflicto al que hace referencia la Isapre Ferrosalud en su presentación, toda vez que en su Resolución Exenta IF/N°101, de 14 de febrero de 2012, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud ha interpretado que "la norma sobre cumplimiento de las resoluciones que dicta la COMPIN no establece excepciones y entrega a la Superintendencia de Seguridad Social la alternativa de suspender el pago correspondiente (...) De tal forma, no se suspenden los efectos de lo resuelto por la COMPIN a menos que lo determine la SUSESO". De igual manera, mediante la Resolución Exenta IF/N° 738, de 08 de noviembre de 2011, la citada Intendencia ha señalado que "las instrucciones de la COMPIN son obligatorias para las partes", agregando que la Isapre "se encuentra obligada a acatar lo que la COMPIN respectiva determine".

Así, teniendo presente lo señalado, y con la finalidad de evitar el problema suscitado, esto es, que se obligue a la Isapre a pagar un subsidio por incapacidad laboral a una persona que no cumple con los requisitos para percibir dicho beneficio y que se le curse una multa por no cumplir lo resuelto por la COMPIN dentro del plazo establecido, corresponde que, en los sucesivo, las COMPIN modifiquen sus resoluciones que disponen la autorización de una licencia médica rechazada o modificada por una Isapre, utilizando la frase ""se acoge el reclamo, debiendo la Isapre autorizar la licencia individualizada en un plazo no mayor a 7 días hábiles, pagando el correspondiente subsidio sólo en la medida que el interesado cumpla con los requisitos exigidos por la ley para acceder a dicho beneficio" u otra expresión similar, que permita clarificar el hecho de que, si bien se instruye la autorización de la licencia médica reclamada, el pago del correspondiente subsidio queda supeditado al cumplimiento de los requisitos exigidos para su goce.

3.- En consecuencia, se instruye a usted para que comunique el criterio precedentemente señalado a todas las COMPIN del país, a fin de poner en marcha su aplicación a la brevedad.