Dictamen 78938-2014

1.- Ese Servicio se ha dirigido a esta Superintendencia, exponiendo que su Comité de Evaluación Clínica y Administrativa para la determinación de la pertinente calificación de No Accidente del Trabajo (NAT), ha detectado una serie de irregularidades en las cartas de cobranza emitidas por parte de las Mutuales que detalla.

Señala que en algunos casos se cobran varias atenciones psiquiátricas, de las cuales, a su juicio, solo corresponde el pago de la primera; también en muchos de los casos de accidentes la lesión que se produjo es concordante con el mecanismo lesional o se "descartan enfermedades profesionales, lo cual deja al trabajador desprovisto de atención para su recuperación plena". Respecto de los accidentes señala que se rechaza calificarlos como laboral por falta de pruebas sin atender a la declaración del trabajador.

Por último, indica que, en general, no se identifica al profesional médico que realiza las atenciones y que considera que de las cartas de cobranzas enviadas por la mencionada Asociación, ese Servicio "solo debiera pagar tal vez aún menos por la duplicidad de gastos en consultas seriadas, que no son NAT y no fueron derivadas oportunamente a nuestra red asistencial".

2.- Sobre el particular, esta Superintendencia debe reiterar a ese Servicio de Salud que su Comisión debe discriminar las cartas de cobranzas, según apliquen o no el artículo 77 bis de la Ley 16.744, ya que los efectos jurídicos son distintos. En efecto, en aquellos casos en los que se aplica el aludido artículo 77 bis, la cobranza se realiza en Unidades de Fomento y los reembolsos se hacen entre instituciones como lo especifican los incisos de dicha disposición.

De lo anterior, se colige que ese Servicio puede reclamar ante este Organismo respecto de la calificación del origen de la afección que fundamentó el otorgamiento de la licencia médica con la cual la Mutual derivó al trabajador a su respectivo régimen de salud común y de la pertinencia de los cobros que ha formulado. Además, cabe destacar que en estos casos, el trabajador no queda desprotegido, ya que la derivación obliga al régimen de salud común a otorgarle su cobertura.

En los casos en que no se trata de una situación regulada por el artículo 77 bis, ya citado, la propia carta así lo indica y corresponde a cobranzas en pesos y respecto de ellas, se le ha indicado a ese Servicio que primero formule su reclamo fundado a la Mutual emisora de ellas y, si ello no fuere satisfactorio, puede reclamar ante este Servicio, con su debida fundamentación.

Precisado lo anterior, cabe señalar que no corresponde que motu propio ese Servicio decida pagar parcialmente una carta de cobranza, como sugiere que va a realizar, ya que respecto de los casos regulados por el ya citado artículo 77 bis puede aceptar la calificación del origen común de la afección e impugnar ante este Organismo algunos cobros.

Lo mismo respecto de las otras situaciones, solamente que primero debe plantearlo ante la Mutual respectiva y si ésta rechaza su reclamo, dirigirse a este Servicio.

Finalmente, cabe señalar que la sola declaración del trabajador puede servir para formarse la convicción acerca de la ocurrencia de un accidente cuando se une a otros antecedentes probatorios que así lo permitan (certificado de horario de trabajo, de constancia en Carabineros, declaraciones de testigos,etc). En cuanto a la identificación del o los médicos tratantes que intervienen en el otorgamiento de las atenciones médicas, ello no forma parte de una exigencia para el envío de los antecedentes adjuntos a las cartas de cobranza.