Dictamen 38929-2015

1.- Ud. ha solicitado a esta Superintendencia información, respecto de las licencias médicas emitidas por la patología denominada "fibromialgia", en especial, la cantidad de licencias médicas emitidas por esta patología, y del número de las resoluciones de aprobación, rechazo o modificación de las mismas.

2.- De acuerdo a la información proporcionada por profesionales médicos de esta Superintendencia, la fibromialgia es un síndrome que se caracteriza por presentar dolor generalizado, osteomioarticular, acompañado de fatiga muscular y muy frecuentemente asociado a síntomas del área de salud mental, en especial alteraciones del sueño. No existen exámenes específicos que apoyen el diagnóstico, y por tanto se requiere descartar otras patologías que pueden producir un cuadro clínico similar; no presenta riesgo para la vida, ni produce secuelas osteomioarticulares demostrables. Sin embargo, si se exacerban los síntomas dolorosos crónicos, puede producir incapacidad física temporal, durante los cuales se justifica autorizar licencias médicas por un plazo acotado (del orden de 30 a 60 días), después de lo cual el trabajador debería recuperar su capacidad laboral. La persistencia de los síntomas en forma crónica puede producir incapacidad física permanente, que en caso que el cuadro haya sido suficientemente tratado y la sintomatología sea intensa, podría dar lugar a una evaluación de invalidez. En este último caso no se justificaría continuar autorizando licencias, ya que se ha perdido el carácter esencialmente transitorio del beneficio.

3.- Con el objeto de estimar ocurrencia y tasa de rechazos, respecto a licencias médicas asociadas a fibromialgia, se extraen datos del Sistema de Información de Licencias Médicas y Subsidios por Incapacidad Laboral (SILMSIL), entre los años 2010 y 2014, buscando los Códigos CIE10 asociados (M79.0, M79.6, M79.8, M79.9). Complementariamente, se realiza un análisis exploratorio y muestral de los reclamos que se realizan ante esta Superintendencia.

3.1 Previo al análisis, es importante indicar las siguientes fuentes potenciales de subestimación, que delimitan el universo de datos a considerar:

Los datos del SILMSIL se basan en lo reportado por las entidades informantes del sistema (CCAF, FONASA, Superintendencia de Salud). Parte importante de estos datos se obtienen de la digitación de información proveniente de los formularios de licencia médica en papel, por lo que están sujetos a error.

Todos los datos se refieren a licencias médicas emitidas, por lo tanto se acota el universo a personas enfermas que son trabajadoras o trabajadores, los que pueden tener licencia médica y que además, presentan una condición médica que amerita el reposo.

También es probable que en el SILMSIL exista cierto grado de subnotificación en relación a licencias rechazadas o sin pago de Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL), principalmente debido a que el foco histórico de control estuvo en el gasto efectuado.

Los datos 2012, 2013 y 2014 del SILMSIL no consideran información de cotizantes FONASA cuyos subsidios son pagados directamente, la información solamente está referida a cotizantes de dicho Fondo, cuyos subsidios por incapacidad laboral se pagan a través de las C.C.A.F.

También se debe indicar que en términos generales, la fibromialgia es una enfermedad de difícil diagnóstico, por lo que podría existir una cifra oculta de casos, en que las licencias se otorgan por otros códigos CIE10 relacionados con el cuadro y, por lo tanto, no considerados en el presente análisis.

Aclarado lo anterior, se debe señalar que el análisis a partir de datos válidos del SILMSIL y una muestra exploratoria de las reclamaciones ante esta Superintendencia, se puede concluir lo siguiente:

i) Anualmente, se reportan al SILMSIL, ente 1.500 y 2.200 casos de Fibromialgia, los cuales representan del orden de 0,06% de las licencias comunes que se tramitan al año en el país.

ii) De estas licencias, del orden de un 8% son rechazadas (cabe mencionar que en términos generales, dicha tasa es inferior a la tasa general de rechazos).

iii) No se cuenta en los sistemas actuales, con una descripción específica de las causas de los rechazos; sólo con una tipificación general existente en el formulario de licencia médica, que considera las siguientes categorías: Reposo injustificado, Diagnóstico irrecuperable, Presentación Fuera de Plazo, Incumplimiento reposo y Otro. En esta clasificación, las categorías más frecuentes son "Reposo Injustificado" y "Otro".
iv) Pese a este último punto, se cuenta con información histórica parcial (años 2007 a 2009), que permite indicar que dentro de la descripción de la causa de rechazo, la más frecuente se refiere a "Reposo Prolongado". Esto se confirma con los análisis médicos cualitativos, que indican que la fibromialgia, en términos simples, se presenta como un dolor crónico, que puede llegar a generar rechazos en las respectivas contralorías médicas por razones de reposo prolongado, básicamente porque las licencia médicas se deben otorgar por una incapacidad temporal, lo cual muchas veces se contrapone con reposos extensos que se prolongan y permanecen en el tiempo (lo que debería generar una incapacidad permanente).
v) Por otra parte, se analizó una muestra exploratoria de licencias asociadas a Fibromialgia, las que frente a su rechazo o reducción, fueron apeladas ante esta Superintendencia y la conclusión al respecto es que las causas más frecuentes coinciden con lo ya expuesto, es decir el reposo no se justifica por ser prolongado (en la amplia mayoría de los casos), lo cual no estaría adecuadamente fundamentado o indicaría una dolencia de carácter permanente (lo que implica irrecuperabilidad laboral en que la persona debe iniciar los trámites para obtener una pensión de invalidez).
4.- En conclusión, en términos médicos cualitativos, la principal causa del rechazo de licencias médicas otorgadas a personas que padecen fibromialgia es la pérdida del carácter temporal de la incapacidad,lo cual determina la existencia de licencias prolongadas, por meses e incluso por años, situación en la cual debe evaluarse una posible incapacidad permanente. Lo anterior, se ve corroborado en el análisis estadístico efectuado respecto de licencias médicas con diagnóstico de fibromialgia que fueron rechazadas por las respectivas contralorías médicas y se confirma a partir del análisis específico de reclamos presentados en esta Superintendencia.