Dictamen 52546-2015
1. Usted ha recurrido ante esta Superintendencia solicitando un pronunciamiento respecto
a la procedencia de lo resuelto por el Instituto de Seguridad Laboral, entidad que
no accedió a reembolsarle los gastos en que incurrió en un establecimiento médico
ajeno a los dispuestos por dicho Instituto, luego de sufrir un accidente del trabajo
el día 4 de noviembre de 2014.
Especifica que el infortunio ocurrió mientras usted cumplía con sus deberes laborales,
circunstancias en las que, caminando, se torció un pie, resultando con una lesión
diagnosticada como luxofractura de tobillo derecho.
Requerido al efecto, el referido Instituto acompañó los antecedentes pertinentes e
informó, en síntesis, que había brindado a usted la cobertura del Seguro Social contra
Riesgos Profesionales por el siniestro antes referido, pero que había denegado el
reembolso de los gastos generados por su atención en entidades ajenas, conforme le
habilita la normativa que regula la materia.
2. Sobre el particular, cabe hacer presente que los beneficios que el Seguro de la
Ley N° 16.744 contempla, incluidos los de orden médico, deben otorgarse a través de
los organismos administradores respectivos, esto es, en su caso, los servicios asistenciales
dispuestos por el aludido Instituto.
Ahora bien, dicha regla sólo admite como excepciones las situaciones previstas en
la letra e) del articulo 71 del Decreto Supremo N° 101 (citado en FTES.), que dispone:
Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro
asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en
las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde
ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia
cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional
grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada
la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar
dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello.
Considerando lo anterior, profesionales médicos de este Servicio, luego de estudiar
los antecedentes del caso, concluyeron que en la contingencia sufrida por usted no
se da ninguno de los casos de excepción contemplados por la citada norma reglamentaria,
por lo que resulta procedente lo resuelto por el aludido Instituto en este caso.
Ahora bien, cabe también expresar que la Superintendencia de Salud, mediante el Oficio
Ordinario N° 6276, de 9 de agosto de 2006, ha dictaminado que, al no operar el Seguro
Social contra Riesgos Profesionales por automarginación del afectado, debe necesariamente
operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario
éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del Seguro Social en referencia,
sino también de la que corresponde según su sistema de salud común.
3. En consecuencia, esta Superintendencia aprueba lo resuelto en esta situación por
el Instituto de Seguridad Laboral, en orden a declarar que, si bien dicha entidad
debe otorgarle la cobertura del Seguro Social contra Riesgos Profesionales, no corresponde
jurídicamente que le reembolse los gastos médicos en referencia, los que deben ser
de cargo de su sistema de salud común.
