Dictamen 1483-2016

1.- Un particular ha reclamado en contra de la mutualidad, por cuanto no le reembolsa los gastos incurridos en forma particular a raíz del accidente laboral que le aconteció.
2.- Requerida al efecto la Mutualidad informó, en síntesis, que le ha otorgado la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744 por el siniestro laboral que sufrió, lo que no incluye el reembolso que reclama por cuanto usted, respecto de dichas prestaciones, se marginó de la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744.
3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que de acuerdo con el artículo 29 de la Ley N°16.744, se tiene derecho a las prestaciones médicas en forma gratuita, hasta la curación completa o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por una enfermedad profesional o un accidente del trabajo. Ahora bien, las prestaciones que sean necesarias a consecuencia de un accidente laboral deben ser otorgadas por el Organismo Administrador al que esté afiliado el empleador, de lo contrario se configura una situación de marginación de la cobertura del Seguro Social de Accidentes del Trabajo.
Al respecto, cabe señalar que el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador en forma voluntaria y no "obligado" por el empleador, se dirige a efectuarse tratamientos a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables.
De conformidad a la letra e) del artículo 71, del D.S. N° 101 de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su Organismo Administrador, siempre que se encuentre en alguno de los siguientes supuestos: casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran, situaciones que los profesionales médicos de este Servicio concluyeron que en su caso no se dieron, por lo que no corresponde el reembolso de las prestaciones médicas incurridas en forma particular.
Ahora bien, la Superintendencia de Salud, por Oficio N°6276 de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario el interesado quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.
4.- En consecuencia, esta Superintendencia aprueba lo obrado en este caso por la Mutualidad.