Dictamen 44444-2016

1.- Ha recurrido a esta Superintendencia el interesado, quien señala, en síntesis, que esa Mutual dejó de otorgarle la cobertura de la Ley N° 16.744, la que, a raíz de un pronunciamiento de esta Entidad que así se lo había ordenado, le había entregado desde enero de este año por un accidente laboral que sufrió en el año 2015. Indica que esa Mutual no le había entregado la cobertura referida, aduciendo que era socio de una empresa, lo que determinó que se operara en la Clínica Indisa el 21 de julio de 2015, pagando todos los gastos.

Señala que con motivo de lo resuelto por este Organismo, solicitó a esa Mutual el reembolso de los gastos mencionados, para lo cual acompañó los comprobantes respectivos, oportunidad en la que esa Institución determinó efectuar una investigación del accidente y para ello le tomaron declaración en forma presencial y a su cónyuge "a través de correo electrónico".

Agrega que esa Mutual le otorgó licencia médica desde el 10 al 30 de marzo de 2016, pero ahora no puede seguir trabajando, ya que por su brazo lesionado está imposibilitado de subir andamios en la construcción, quedando pendientes exámenes de rayos, la kinesiología y una posible nueva intervención quirúrgica.

Requerida esa Mutual, informó que el interesado ingresó a esa Institución el 13 de enero de 2016, por el siniestro que lo habría afectado el 19 de julio de 2015 y que comprometió su brazo izquierdo, tras sufrir una caída de altura. Indica que, según el informe de investigación practicada, existen contradicciones en el relato del trabajador, que no permiten acreditar la ocurrencia del siniestro en los términos que dispone el artículo 5 de la Ley N° 16.744.

Adjunta Informe de Investigación de Accidentes, en donde se señala que el accidente en cuestión ocurrió el 19 de julio de 2015, en el domicilio de una clienta, cuando el interesado inspeccionaba la fachada de un inmueble y cayó al suelo, lesionándose el hombro izquierdo; se consigna que la misma clienta, lo acompañó al Hospital de Talagante y después fue llevado al Hospital de esa Mutual, donde no lo atendieron "por ser Dueño de la empresa", motivo por el cual en definitiva concurrió a la Clínica Indisa. Se hace presente que el interesado no entregó el documento de primera de atención en el Hospital de Talagante, pero que si entregó un "Detalle Histórico de Gastos" de su Isapre, donde figura con fecha 21 de julio de 2015 una atención en el citado Hospital. También se alude a la declaración que prestó la cónyuge del interesado, la cual coincide con lo declarado por el interesado. El mencionado Informe señala en definitiva que se detectan las inconsistencias que enumera: distinta fecha de gasto en el Hospital de Talagante y la del accidente; distintas fechas de ocurrencia del siniestro (primero señaló el mes de mayo de 2015 y después julio de ese año); no entregó fono de contacto de la clienta.

2.- Sobre el particular, este Organismo debe expresar, en primer término y de manera previa, que con fecha con fecha 24 de septiembre de 2015 el interesado recurrió a esta Entidad, porque esa Institución, no obstante que había cotizado como trabajador dependiente desde el año 2010, le negó la cobertura de que se trata, ya que era socio mayoritario de una empresa y por ende no era trabajador dependiente. Esta Superintendencia analizó la situación y, por Oficio Ord. N° 76.470, de 2015, resolvió lo siguiente: que esa "...Mutualidad debe otorgar la cobertura como trabajador independiente voluntario al interesado, no correspondiendo la devolución del dinero, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 89 de la Ley N° 20.255. Lo anterior, puesto que al haberse enterado erróneamente cotizaciones para dicho Seguro, como trabajador dependiente, el interesado evidenció de manera inequívoca su interés de acceder a la cobertura de la Ley N° 16.744, por las contingencias (accidente o enfermedad profesional) que eventualmente le afectaren.". Y se concluyó que, "En consecuencia, de acuerdo a las consideraciones precedentes, esta Superintendencia declara que esa Mutualidad deberá brindarle al interesado, todas las prestaciones de la Ley N° 16.744, respecto de los accidentes del trabajo o enfermedades profesionales que haya sufrido mientras cotizó en ese Organismo Administrador.".

Cabe hacer presente que en esa oportunidad, esa Mutual informó al respecto por Carta, de 05 de noviembre de 2015, sin que cuestionara la ocurrencia del accidente, tal como ahora lo hace; más aún, de los antecedentes expuestos, aparece que le ha otorgado al afectado algunas prestaciones de la Ley N° 16.744.

Precisado lo anterior, este Organismo debe expresar que el artículo 5° de la citada Ley N° 16.744 dispone en lo pertinente que "...se entiende por accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte..."; de acuerdo con esta definición legal, es requisito indispensable que la lesión que cause la incapacidad o muerte se produzca a causa o con ocasión del trabajo, es decir, la causa puede ser directa (expresión "a causa"), o bien, indirecta o mediata (expresión "con ocasión"), pero en todo caso indubitable.

En la especie, esa Institución se refiere a algunos datos puntuales para ahora desconocer la ocurrencia del siniestro laboral en referencia, datos que, en todo caso, a juicio de este Organismo - aparte de plantearse sin la oportunidad debida - no alteran en lo fundamental la conclusión anterior, en cuanto a que el interesado efectivamente sufrió el accidente en cuestión en las circunstancias que relató. Cabe señalar, por ejemplo, en lo referente al hecho que el interesado no habría entregado el teléfono de contacto de la clienta, que no se afirma que se habría negado ello y, por lo demás, en el expediente se registra la dirección de dicha persona, que es el lugar donde ocurrió el siniestro aludido y allí podría haberse concurrido - de haberse efectuado una investigación adecuada -, sea para entrevistarla o para efectuar una visita inspectiva.

Finalmente, a mayor abundamiento, debe señalarse que los antecedentes médicos proporcionados fueron analizados por profesionales médicos de esta Superintendencia, quienes concluyeron que el mecanismo lesional referido por el trabajador por el accidente de julio de 2015, es concordante con la lesión presentada en su clavicula y hombro izquierdo, por lo que se concluye que esa Mutualidad lo debe ingresar, a fin de efectuar evaluación de sus lesiones, brindar los tratamientos correspondientes y, una vez finalizados éstos, evaluar eventuales secuelas.

3.- En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia cumple con manifestar que ha procedido que en la situación planteada se otorgue la correspondiente cobertura que contempla la Ley N° 16.744.