Dictamen 50920-2017

1.- Un particular se ha dirigido ante esta Superintendencia, exponiendo, en síntesis, que este Organismo Fiscalizador por el Oficio de Conc., le informó que la Mutual había reconsiderado la calificación del siniestro que le ocurrió el 6 de diciembre de 2016, estableciendo que correspondía a un accidente del trabajo en el trayecto. Atendida dicha determinación, con fecha 12 de junio de 2017, la Mutual le informó sobre el monto que le sería reembolsado, el cual ascendía a la suma de $2.588.622, el que recibió el 7 de julio pasado. Sin embargo, le rechazó dos sesiones de kinesiología, las que son de fechas posteriores al Oficio de Concordancia, determinación que no comparte y, por ende, requiere de su revisión.
2.- Requerida al efecto, la Mutual remitió el correspondiente informe y demás antecedentes que obraban en su poder, haciendo presente que accedió a su solicitud de reembolso por los gastos en que incurrió antes de su ingreso a sus dependencias, los cuales ascendieron a la suma de $2.588.622. En cuanto al resto de los gastos reclamados, consideró que medió marginación de su parte, por no darse en su situación algunas de las circunstancias descritas en la letra e) del artículo 71 del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. En efecto, no existió en su caso riesgo vital o peligro de secuela funcional grave que justificara que se tratase en su sistema común de salud, máxime si podía atenderse en sus servicios asistenciales luego de su reingreso del 3 de abril de 2017.
3.- Al respecto, es pertinente mencionar que el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la Ley. El artículo 71 letra e) del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social dispone: "Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello.".
En la especie, los antecedentes del caso fueron sometidos al estudio de profesionales médicos de esta Superintendencia, los que informaron que en su caso no se dan las situaciones previstas en la normativa reglamentaria antes referida, para acceder a los reembolso que solicita, tales son, realización de dos ciclos de sesiones de fisiokinesioterapia, de fechas 20 de marzo y de 18 de mayo de 2017.
4.- En mérito de lo antes expuesto, este Organismo Fiscalizador rechaza su reclamación, confirmándose lo dictaminado en su caso por la citada Mutual, por encontrarse ajustado a derecho y a los antecedentes que fueran tenidos a la vista.
No obstante lo anterior, cabe hacer presente que la Superintendencia de Salud, por Oficio N° 6.276 de 9 de agosto de 2006, determinó que al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que, de lo contrario, éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.