Dictamen 57941-2017

1.- Un particular ha recurrido a esta Superintendencia, solicitando un pronunciamiento respecto a la situación de su hijo, quien el 18 de noviembre de 2016, sufrió un accidente escolar, por el cual fue atendido en dos oportunidades en el Hospital de Los Ángeles (la primera vez se le habría diagnosticado erróneamente) y, ante la falta de especialista que lo atendiera, se le habría sugerido atenderse fuera del sistema público.
Por lo anterior, en definitiva se le practicó una operación a su hijo, en forma particular, el 21 de febrero de 2017, de la que aún se encontraría en proceso de rehabilitación, y dado que por los problemas de su Isapre, ésta terminó sus convenios con muchos centros de salud, ha debido pagar los exámenes en forma particular, lo que sumado a la intervención quirúrgica mencionada, los deja en una situación de desprotección y grave endeudamiento, por lo que solicita orientación sobre el Seguro Escolar, y también sobre la posibilidad de apelar en caso que su Isapre no reembolse los gastos en que incurrió.
2.- Requerido al efecto, el Hospital informó que en el presente caso, inicialmente, se prescribió reposo en casa por una semana, sin deporte por dos semanas pero, en su segunda consulta, de 7 de diciembre de 2016, registra que el menor se "atenderá en extrasistema por ISAPRE", por lo que no existen atenciones posteriores.
3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que el D.S. Nº 313, de Fuentes, reglamenta el denominado seguro escolar de la Ley Nº 16.744. El citado cuerpo reglamentario otorga cobertura a los estudiantes que tengan la calidad de alumnos regulares de establecimientos fiscales o particulares, de nivel de transición de la educación parvularia, de enseñanza básica, media normal, técnica, agrícola, comercial, industrial, de institutos profesionales, de centros de formación técnica y universitaria, dependientes del Estado o reconocidos por éste, por los accidentes que sufran durante sus estudios, o en la "realización de su práctica educacional o profesional" respecto de toda lesión que sufran a causa o con ocasión de sus estudios, o de la realización de su práctica profesional o educacional, y que le produzca incapacidad o muerte.
Por su parte, conforme a lo previsto en el artículo 4 del citado cuerpo reglamentario, corresponde a los Servicios de Salud proporcionar las atenciones médicas, quirúrgicas y dentales que fueran necesarias hasta la curación completa de la víctima o mientras subsistan las secuelas causadas por el accidente. El Servicio de Salud competente es aquél que ejerza jurisdicción en el lugar en que se encuentre ubicado el establecimiento educacional o donde ocurrió el siniestro.
Al respecto, es pertinente mencionar que los procedimientos clínicos adoptados por los recintos hospitalarios dependientes de los respectivos Servicios de Salud cuentan con protocolos de atención basados en la prioridad que le otorgan a los pacientes, dependiendo de la gravedad de sus lesiones. Lo anterior, toda vez que no existe la capacidad de entregar una atención inmediata para todos los casos que se suceden diariamente.
Asimismo, cumplo con señalar que sólo en las situaciones excepcionales previstas en la letra e) del artículo 71 del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social - esto es, en casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente, y su gravedad así lo requieran, entendiéndose que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata - resultan justificadas las atenciones obtenidas en centros médicos distintos de los que conforman la red de los Servicios de Salud, cuales son los llamados a otorgar las prestaciones médicas que contempla el artículo 7° del citado D.S. N° 313.
Con el objeto de emitir un pronunciamiento debidamente fundado, se sometieron los antecedentes del caso a profesionales médicos de esta Superintendencia, los que informaron que de lo informado por el Hospital, se desprende que en una segunda consulta (del 7 de diciembre de 2016), el paciente manifestó que se atendería en el extrasistema, por Isapre, pero no se refiere a falta de especialista, como ha informado en su presentación, hecho que, por lo mismo, no ha sido corroborado.
Con respecto a la situación clínica del menor, los referidos profesionales médicos manifiestan que la lesión de rodilla que presentó, tenía indicación quirúrgica electiva y su marginación sólo se justificaría, si el Servicio de Salud antes citado no tuviera ninguna posibilidad de asumir el tratamiento, lo que con los antecedentes disponibles, no consta.
4.- En consecuencia, de acuerdo a lo antes expuesto, esta Superintendencia declara que, habiéndose producido una automarginación de la cobertura del Seguro Escolar, resulta improcedente la devolución de los gastos médicos que usted solventó en forma particular.
Lo anterior, sin perjuicio del derecho de su hijo a percibir las prestaciones a que tuviere derecho en virtud del Seguro Escolar.
Finalmente, cabe agregar que si desea apelar en contra de su Isapre por estimar insuficientes los beneficios que le está otorgando, tal materia es competencia de la Superintendencia de Salud, a la que deberá formular su reclamo. No obstante, se le hace presente que, de acuerdo a la información que consta en la página web de la citada Superintendencia, a partir del 1 de mayo de 2017 usted está afiliada a la Isapre Óptima (futura Isapre "Nueva Masvida"), sin necesidad de hacer ningún trámite. La transferencia es automática, y usted y sus beneficiarios mantendrán los mismos derechos y obligaciones en su contrato de salud. Es decir, conserva el mismo plan de salud, idénticos beneficios, igual cobertura financiera y modalidades de atención.