Dictamen 03220-2018

1. Un particular ha recurrido ante esta Superintendencia solicitando un pronunciamiento respecto a la procedencia de lo resuelto por el Instituto de Seguridad Laboral, entidad que no accedió a reembolsarle los gastos en que incurrió en un establecimiento médico ajeno a los dispuestos por dicho Instituto, luego de sufrir un accidente del trabajo el día 4 de mayo de 2017.
Especifica que el infortunio ocurrió mientras cumplía con sus deberes laborales, circunstancias en las que, sufrió un accidente automovilístico, resultando, entre otras, con una lesión en el rostro.
Requerido al efecto, el referido Instituto acompañó los antecedentes pertinentes e informó, en síntesis, que había brindado a usted la cobertura del Seguro Social contra Riesgos Profesionales por el siniestro antes referido, pero que había denegado el reembolso de los gastos generados por su atención en entidades ajenas, conforme le habilita la normativa que regula la materia.
2. Sobre el particular, cabe hacer presente que los beneficios que el Seguro de la Ley N° 16.744 contempla, incluidos los de orden médico, deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos, esto es, en su caso, los servicios asistenciales dispuestos por el aludido Instituto.
Ahora bien, dicha regla sólo admite como excepciones las situaciones previstas en la letra e) del articulo 71 del Decreto Supremo N° 101 (citado en FTES.), que dispone:
Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello.
Considerando lo anterior, profesionales médicos de este Servicio, luego de estudiar los antecedentes del caso, concluyeron que en la contingencia sufrida por la recurrente no se da ninguno de los casos de excepción contemplados por la citada norma reglamentaria, por lo que resulta procedente lo resuelto por el aludido Instituto en este caso.
Cabe agregar que, contrariamente a lo aseverado en la presentación de ANT., según se aprecia en certificado médico, la recurrente no fue "derivada" a atención médica en la Clínica, sino que fue dada de alta -en acuerdo con la recurrente- para tratarse en dicho prestador de salud privado, lo que denota su voluntariedad para tal decisión y no un imperativo médico de urgencia.
3. En consecuencia, esta Superintendencia aprueba lo resuelto en esta situación por el Instituto de Seguridad Laboral, en orden a declarar que, si bien dicha entidad debe otorgarle la cobertura del Seguro Social contra Riesgos Profesionales, no corresponde jurídicamente que le reembolse los gastos médicos en referencia, los que deben ser de cargo de su sistema de salud común (según se observa en los antecedentes aportados Fonasa).