Dictamen 58171-2017

1. Un particular ha recurrido ante esta Superintendencia solicitando un pronunciamiento respecto a la procedencia de lo resuelto por la Mutualidad, entidad que no accedió a reembolsarle gastos en que incurrió en una clínica privada para tratar lesiones generadas por un accidente automovilístico que sufrió en agosto de 2017, siniestro que fue calificado por la Mutualidad como un accidente del trabajo.
La recurrente expresa que tres días después del evento concurrió a recibir asistencia médica a la Clínica, puesto que ignoraba a qué organismo administrador del Seguro Social contra Riesgos Profesionales estaba afiliado su empleador.
Requerida al efecto, la Mutualidad acompañó los antecedentes pertinentes e informó, en síntesis, que había brindado la cobertura del mencionado Seguro Social por el siniestro antes referido, pero que había denegado el reembolso de los gastos generados por su atención en entidades ajenas a la Mutualidad, conforme le habilita la normativa que regula la materia.
2. Sobre el particular, cabe hacer presente que los beneficios que el citado Seguro contempla, incluidos los de orden médico, deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos, esto es, en su caso, los servicios asistenciales de la aludida Mutualidad. Cabe señalar que el concepto de automarginación o marginación voluntaria obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones.
Ahora bien, dicha regla sólo admite como excepciones las situaciones previstas en la letra e) del articulo 71 del Decreto Supremo N° 101 (citado en FTES.), que dispone que, excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata.
Considerando lo anterior, cabe señalar que, según la recurrente declara en la presentación de ANT., concurrió a recibir prestaciones en el extrasistema debido a que ignoraba a qué organismo administrador del consignado Seguro Social estaba afiliado su empleador y no por una situación de urgencia médica, lo que lleva a concluir que resulta ajustado a Derecho lo resuelto por la Mutualidad en este caso.
Ahora bien, cabe también expresar que la Superintendencia de Salud, mediante el Oficio Ordinario N° 6276, de 9 de agosto de 2006, ha dictaminado que, al no operar el citado Seguro Social contra Riesgos Profesionales por automarginación del afectado, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud común del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría completamente desprotegido.
3. En consecuencia, esta Superintendencia aprueba lo resuelto en esta situación por la Mutualidad, en orden a declarar que, si bien dicha entidad debe otorgarle la cobertura del consignado Seguro Social, no corresponde jurídicamente que le reembolse los gastos médicos en referencia, los que deben ser de cargo de su sistema de salud común; según se observa en los antecedentes aportados, Fonasa.