Dictamen 28967-2018

1.- Una Isapre se dirigió a esta Superintendencia, reclamando en contra de la Mutualidad, por cuanto rechazó el pago de las prestaciones médicas otorgadas a su afiliado, en relación con la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.
Al efecto, expone que el trabajador presentó la licencia médica, a contar de junio del año 2014, que fue autorizada completa inicialmente por la contraloría médica. Posteriormente, agrega, se solicitó declaración al beneficiario, quien manifiesta que el 16 de junio de 2014, sufrió un accidente mientras se dirigía desde su lugar de trabajo hacia el terminal de buses, por lo que determinó que se trataba de un accidente del trabajo en el trayecto, rechazando en virtud del citado artículo 77 bis. Con fecha 4 de septiembre de 2015, emitió la carta cobranza, con el cobro de las prestaciones médicas otorgadas en valor nominal, según procedería.
Sin embargo, mediante carta de 12 de febrero de 2018, la Mutualidad informó que no realizará el pago de las prestaciones, toda vez que el trabajador se habría automarginado de la ley.
Acompaña, entre otros antecedentes, copia de la citada carta de 12 de febrero de 2018, copia de declaración del trabajador, de 25 de junio de 2014 y de la licencia médica.
2.- Requerida al efecto, la Mutualidad informó, en síntesis, que el trabajador se presentó en sus dependencias médicas el 23 de julio de 2014, con la licencia médica, rechazada por la Isapre, por estimar que el accidente en comento es de origen laboral.
Al respecto, agrega que en conformidad a lo dispuesto por el artículo 77 bis le ha otorgado al trabajador las correspondientes prestaciones de la Ley N° 16.744. Sin embargo, del análisis de los antecedentes desprende que la resolución de rechazo de la licencia médica obedecería a un redictamen emitido por la Isapre (como expresa en su presentación), por lo que en el presente caso no existió un rechazo inicial del primer organismo, alegando que el origen del cuadro clínico es distinto al de su cobertura, como exige el artículo 77 bis. Por no haber un rechazo inicial (porque la licencia se autorizó completa inicialmente por la Isapre), agrega la Mutualidad, no correspondería dar curso a la carta cobranza presentada por concepto de prestaciones otorgadas al trabajador, pues tal cobro no se fundamenta en citado artículo 77 bis.
3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que en conformidad a lo establecido por el inciso segundo del artículo 5° de la Ley N° 16.744, son también accidentes del trabajo aquellos que ocurran en el trayecto directo de ida o regreso entre la habitación y el lugar de trabajo.
En la especie, no se discute la naturaleza laboral del siniestro que afectó al trabajador y, más aún, se tuvo a la vista la Resolución de Calificación de la Mutualidad, que concuerda con lo que sostiene la Isapre en tal sentido.
La materia en conflicto es la procedencia de aplicar el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, y si en la especie corresponde el reembolso de las prestaciones que le otorgó la referida Isapre al trabajador, antes de rechazar la licencia médica singularizada.
Al respecto, es necesario señalar que, efectivamente, tal como sostiene la Mutualidad, la Isapre autorizó inicialmente la licencia médica (por resolución de 24 de junio de 2014), pero posteriormente, cuando contó con la declaración del trabajador (de 25 de junio de 2014), decidió emitir un redictamen rechazándola (el 8 de julio de 2014).
Lo expuesto, impide la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, cosa que la Isapre tuvo claro al emitir la carta cobranza, toda vez que la formuló en términos nominales, sin los reajustes que contempla la tantas veces citada norma.
En efecto, para que pueda operar la norma del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, es necesario que la respectiva Isapre, en su primera resolución, rechace la licencia médica que le ha sido presentada, basado en estimar que el diagnóstico por el cual fue extendida tenía un carácter laboral. Recogiendo lo anterior es que el Compendio Normativo de la Ley N° 16.744 contempla en la letra c) del número 1, Letra F, del Título IV, del Libro III, entre los casos no regulados por el artículo 77 bis de la misma norma, "Cuando ha existido re dictamen, esto es, cuando la licencia médica ha sido autorizada, reducida o rechazada por una causal distinta a la calificación del origen del accidente o la enfermedad y posteriormente, en virtud de un segundo dictamen, se rechaza por dicha calificación. En efecto, para que opere el procedimiento contemplado en el artículo 77 bis, la primera y única causal del rechazo debe ser el origen del accidente o enfermedad en que se sustenta la licencia médica u orden de reposo. Esta restricción opera únicamente respecto de la entidad que hubiere autorizado, reducido o rechazado la licencia médica, por una causal distinta a la calificación del origen de la afección."
Por lo anterior, procede que la Mutualidad efectúe a la brevedad el reembolso de los montos que le cobra la Isapre en términos nominales, como le fueran formulados inicialmente por dicha entidad.
4.- En consecuencia, la Mutualidad deberá pagar los montos cobrados, en conformidad a lo expuesto precedentemente.