Dictamen 33994-2018

1.- Un particular ha reclamado en contra de la Mutualidad por haber dictado una resolución médica "en forma negligente y desajustada a derecho, categorizando en consecuencia mi accidente como un accidente de trabajo, disponiendo su cobertura al alero de la ley 16744, ordenando el reembolso de los gastos médicos efectuados derivados de los procedimientos de urgencia realizados y demás sanciones que en la especie sean aplicables".
Expone que el 19/11/2017, durante su turno de enfermería, en la jornada de 09:00 a 21.00 hrs, durante su almuerzo, a las 13:00 horas, se presentó en el comedor del recinto para colacionar el alimento preparado, otorgado y consumido ahí, cuando sufrió la "impactación de bolo de alimento (trozo de carne) a nivel esofágico".
Señala que después de haber realizado distintas maniobras de urgencia, no logró que el cuerpo extraño siguiese su trayecto, por lo que decidió acudir a la Clínica (centro de referencia de las mutualidades los fines de semana) previa información de lo ocurrido al señor Coordinador.
Indica que a las 15:00 horas, ingresó a la Clínica, siendo atendido alrededor de las 16:15 horas, usando como fuente de luz su celular lo examinó, "omitiendo todas las otras etapas del examen físico que pudo haber hecho" y le indicó que debía efectuarle una radiografía, endoscopía y hospitalizar, a lo que habría accedido. Luego el Dr. le habría informado que no correspondía a un accidente del trabajo y lo habría increpado por haberse retirado a otro centro médico a buscar auxilio, por lo que se retiró de dicha clínica, reincorporándose a su trabajo sintomático.
Agrega que el 20/11/2017, le comunicó lo acontecido a la encargada de personal de su lugar de trabajo, quien le indicó que debía presentarse en la Mutualidad, donde fue atendido en mala forma por un médico que le habría manifestado "esto no es urgencia ni tampoco es ley". "...ante la ausencia de atención y voluntad de solucionar el problema que me aquejaba, siendo las 12.00 horas, se me realiza una endoscopía de urgencia de manera particular...se logra extraer gran parte del pedazo de carne y pasar el resto del cuerpo extraño al estómago...".
2.- Requerida al efecto la Mutualidad informó, en síntesis, que el reclamante ingresó a sus servicios asistenciales el 20/11/2017, refiriendo que el día anterior mientras almorzaba en el casino de su empresa, se atragantó con un trozo de carne, no logrando despejar la vía aérea acudiendo a la Urgencia de una Clínica.
El registro de atención de urgencia emitido por la Clínica, destaca que el día 19/11/2017, el trabajador ingresó a las 15:20 horas, refiriendo que ese día se había atorado con un trozo de carne al almuerzo, acudió sin tos, sólo con sialorrea, indicándosele radiografía que el reclamante habría rechazado y hospitalización para endoscopía la que también habría rechazado.
Indica que, según se desprende del informe y ficha clínica que se acompaña, el día 20/11/2017 el trabajador "no acepta realización de examen físico y sale molesto por tipificación de patología", por lo que no se pudo llevar a cabo su evaluación.
Agrega que no existen antecedentes que permitan vincular el referido accidente con su actividad laboral, por ende, no procede otorgar en su caso la cobertura de la Ley N°16.744.
3.- Sobre el particular, este Organismo cumple con expresar que según el inciso primero del artículo 5° de la Ley Nº 16.744, constituye un accidente del trabajo, toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión de su trabajo y que le produzca incapacidad o muerte.
De lo antes expuesto, se desprende que para que se configure un accidente del trabajo es preciso que exista una relación de causalidad entre la lesión y el quehacer laboral, la que puede ser directa o inmediata, lo que constituye un accidente "a causa" o bien mediata, caso en el cual el hecho será un accidente "con ocasión" del trabajo, debiendo constar el vínculo causal en forma indubitable.
Ahora bien, es menester agregar que este Servicio, ha calificado como accidentes "con ocasión del trabajo" aquellos ocurridos durante la hora de colación, puesto que, el cumplimiento de una necesidad fisiológica como es la de almorzar o tomar algún alimento, en medio de la jornada de trabajo, no suspende, para efectos de la protección del Seguro de la Ley N° 16.744, la relación laboral durante el tiempo que haya de emplearse en atenderla, ya que al momento de accidentarse, la conducta de la víctima sin duda ha estado determinada por la circunstancia de haber estado trabajando para su empleador y con el ánimo de reanudar sus labores, por lo que no puede sostenerse que resulte ajena a su quehacer laboral.
En la especie, de acuerdo a los antecedentes tenidos a la vista, en especial a lo establecido en la respectiva DIAT, registro de atención de la urgencia de la Clínica e Informe del Gastroenterólogo Hepatólogo, quien le practicó una endoscopía que describe en el esófago "Lumen se observa presencia de carne de 20 cm. de ADS. Se logra desintegrar con pinza agua y vaselina. Logrando llevar el remanente hasta el estómago. Conclusión: cuerpo extraño ensofágico que se logra llevar hasta el estómago", la contingencia que el trabajador sufrió constituye un accidente con ocasión del trabajo por lo que tiene derecho a la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744.
En cuanto al reembolso de gastos médicos, cabe hacer presente que los beneficios que el citado Seguro Social contempla, incluidos los de orden médico, deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos, esto es, en su caso, los servicios asistenciales de la aludida Mutual. Es pertinente señalar que el concepto de automarginación o marginación voluntaria obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones.
Ahora bien, dicha regla sólo admite como excepciones las situaciones previstas en la letra e) del articulo 71 del Decreto Supremo N° 101 (citado en FTES.), que dispone que, excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello.
Considerando lo anterior, los ya aludidos profesionales médicos de este Servicio, luego de estudiar los antecedentes del caso concluyeron que en la contingencia sufrida por usted no se da ninguno de los casos de excepción contemplados por la citada norma reglamentaria, por lo que no resulta procedente el reembolso que solicita, debiendo su régimen de salud común (Fonasa) otorgarle la cobertura correspondiente.
Lo anterior, máxime si se considera que tanto la Clínica como la Mutualidad informan que el trabajador se habría negado a realizar el examen que luego se efectuó en forma particular y no ha acompañado ningún antecedente que permita corroborar su versión de los hechos.
Ahora bien, en relación a su reclamo por el trato que recibió por médicos tanto de la Clínica como de la Mutualidad, cabe hacer presente que el Título I de la Ley N° 20.584, indica que ésta tiene por objeto regular los derechos y deberes que las personas tienen en relación con acciones vinculadas a su atención de salud, sea que se otorguen por prestadores individuales o institucionales, públicos o privados.
En materia de derechos, dicho cuerpo legal dispone que los pacientes tienen, entre otros, derecho a recibir trato digno.
Ahora bien, de acuerdo con su artículo 37, las personas sin perjuicio de su derecho a reclamar ante las diferentes instancias o entidades que determina la normativa vigente, podrán reclamar el cumplimiento de los derechos que la referida ley les confiere, ante el prestador institucional, el cual deberá contar con personal especialmente habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos planteados, debiendo adoptar las medidas que procedan para la acertada solución de las irregularidades detectadas.
En lo que interesa, su artículo 37 agrega que si la persona estimare que la respuesta no es satisfactoria o que no se han solucionado las irregularidades, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud, por lo que se le distribuye a ésta copia de este oficio.
4.- En consecuencia, esta Superintendencia declara que ha correspondido otorgarle a al trabajador la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744 por el accidente con ocasión del trabajo que sufrió, pero no es procedente, por las razones esgrimidas en el punto anterior, el reembolso reclamado.