Dictamen 15553-2017

1.- Usted ha reclamado en contra de la mutualidad, por cuanto no le reembolsa los gastos incurridos en forma particular a raíz del accidente laboral que le aconteció el 22 de agosto de 2015, por el que fue dado de alta el 4 de febrero de 2016, indicación que encontró prematura. Al respecto, precisa que se vio en la obligación de solicitar atención médica particular, puesto que tras ser evaluado por la Comisión Médica de Reclamos de la Ley N° 16.744, entidad que fijó su incapacidad en un 27,5%, dicha Mutualidad consideró que en su caso había mejoría de sus secuelas, por lo que, le otorgó el alta, estableciendo que se encontraba apto para trabajar.
En mérito de lo antes indicado y, teniendo presente los restantes descargos contenidos en sus presentaciones, como asimismo, en conformidad con los antecedentes que acompaña, viene en solicitar se deje sin efecto la determinación adoptada por el citado Instituto.
2.- Requerida al efecto la citada Mutualidad remitió el correspondiente informe y demás antecedentes que daban cuenta de las prestaciones médicas y económicas (subsidio y pago de indemnización) que le fueran dispensadas. De igual modo, precisó respecto del reembolso de los gastos en que habría incurrido en su sistema de salud común, que no ha recibido de su parte solicitud alguna. Sin perjuicio, advierte que no corresponde acceder a ello, ya que jamás se le negó ningún tipo de atención, como Ud. lo señala en su presentación, constando que requirió prestaciones de manera privada en forma coetánea a las atenciones que se le proporcionaron bajo la cobertura de la Ley N° 16.744, conforme se desprende de las evoluciones de su ficha clínica de 29 de abril a 26 de julio de 2016, que acompaña.
3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que de acuerdo con el artículo 29 de la Ley N° 16.744, se tiene derecho a las prestaciones médicas en forma gratuita, hasta la curación completa o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por una enfermedad profesional o un accidente del trabajo. Ahora bien, las prestaciones que sean necesarias a consecuencia de un accidente laboral deben ser otorgadas por el Organismo Administrador al que esté afiliado el empleador, de lo contrario se configura una situación de marginación de la cobertura del Seguro Social de Accidentes del Trabajo.
Ahora bien, con el objeto de resolver acertadamente su reclamación, profesionales médicos de este Servicio, revisaron sus antecedentes clínicos, estableciendo al efecto que las prestaciones brindadas a Ud. por las lesiones relacionadas al accidente laboral que sufrió el 22 de agosto de 2015, fueron oportunas, adecuadas y suficientes. En efecto, se realizó tratamiento quirúrgico y rehabilitación prolongada, hasta alcanzar una meseta terapéutica y, por tanto, un estado secuelar, por el que se fijó un porcentaje de pérdida de ganancia. Sí bien es cierto, algunas atenciones fueron coetáneas y otras no, desde el punto de vista médico osteomuscular existe una automarginación y no corresponde proceder al reembolso de los gastos solicitados, en el entendido que no se justificaban otras acciones terapéuticas.
4.- En consecuencia, esta Superintendencia aprueba lo obrado en su caso por dicha Mutualidad, no siendo procedente acceder al reembolso de las prestaciones requeridas en el extra sistema.