Dictamen O-01-F-02935-2026

1.- Mediante el Oficio de antecedentes, ese Servicio de Bienestar, solicitó a esta Superintendencia precisar si es procedente utilizar la información contenida en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (RNPI) de la Superintendencia de Salud para determinar el monto que corresponde reembolsar por las consultas médicas otorgadas a sus afiliados.

Lo anterior debido a que las bonificaciones que otorga el Bienestar deben tener como referencia las prestaciones contenidas en el arancel modalidad de libre elección (MLE) de la Ley N°18.469, pero el único mecanismo válido para acreditar una determinada especialidad médica es la información del RNPI, por ende, en su opinión, ello condicionaría el valor a que asciende el reembolso que se efectúe por consultas médicas. A modo de ejemplo señala que a menudo reciben boletas por consultas médicas en salud mental en las cuales el profesional no tiene registrada la especialidad de psiquiatría en el RNPI por lo que es bonificada bajo el código de consulta general 01.01.001, lo que influye en el monto que se reembolsa. La misma situación ocurriría con los tecnólogos médicos con mención en oftalmología.

2.- Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con manifestar que, el artículo 15 del D.S. N°28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, dispone que los porcentajes que se determinen para los beneficios que enlista, se entenderán referidos al arancel fijado para la MLE de la Ley N° 18.469. Al respecto, se debe considerar que el artículo 143 del D.F.L N°1, de 2005, del Ministerio de Salud que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del D.L. N° 2.763, de 1979 y de las leyes N°s 18.933 y 18.469, establece que los profesionales que decidan otorgar prestaciones de salud a los beneficiarios del Régimen, en la MLE, deberán suscribir un convenio con el Fondo Nacional de Salud (FONASA) e inscribirse en alguno de los grupos del rol que para estos efectos llevará el Fondo y las prestaciones que otorguen serán retribuidas de acuerdo con el arancel a que se refiere el artículo 159 de ese cuerpo legal. Adicionalmente, precisa que la MLE quedará bajo la tuición y fiscalización del FONASA.

Para la suscripción de los referidos convenios, el artículo único de la Resolución Exenta N°277 que establece las Normas Técnico-Administrativas para la aplicación del arancel del régimen de prestaciones de salud del Libro II, del D.F.L. N°1, del 2005, del Ministerio de Salud, en la MLE, dispone en el numeral 2.3. que, los médicos cirujanos y cirujanos dentistas que cuenten con la certificación de especialidad, podrán inscribir prestaciones en una determinada especialidad otorgada en las condiciones y requisitos establecidos en la normativa vigente. En esta materia, le corresponde a FONASA verificar la información de especialidad médica disponible en el RNPI, sin exigir que se adjunte la documentación respectiva, salvo razón fundada. Sin embargo, en el evento que la especialidad que se postula a inscribir no figure en el RNPI, el prestador debe presentar ante el FONASA, una solicitud acompañando la documentación académica que respalde la capacitación y la idoneidad para realizar tales prestaciones, luego de verificar y calificar los antecedentes podrá autorizar o rechazar dicha solicitud. Por ende, FONASA puede reconocer como médico especialista a un profesional que no figure en el RNPI.

Por otro lado, el numeral 6 del artículo 121, del D.F.L N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, dispone que la Superintendencia de Salud debe mantener registros nacionales y regionales actualizados de los prestadores individuales de salud, de sus especialidades y subespecialidades, si las tuvieran, y de las entidades certificadoras, todo ello conforme al reglamento aprobado por el decreto N° 16, de 2007, del Ministerio de Salud.

En este contexto, se debe considerar que, esta Superintendencia determinó, mediante el oficio de concordancia que, como la falta de inscripción en el referido RNPI no inhabilita al profesional para ejercer su profesión, corresponde efectuar igualmente los reembolsos al beneficiario por el servicio que ese profesional haya prestado, aun cuando el profesional no se encuentre inscrito en el respectivo registro, atendido lo resuelto en el Dictamen N° 26.207, de 19 de octubre de 2018, de la Contraloría General de la República. Por otro lado, es menester mencionar que respecto a la certificación de especialidades, ese Ente contralor resolvió, mediante el Dictamen N°19.325, de 19 de julio de 2019, que la certificación otorgada por una entidad no prevista en el D.F.L N°1, de 2005, del Ministerio de Salud se encuentra al margen del sistema administrado por la Superintendencia de Salud y, por consiguiente, no produce los efectos de la certificación de especialidades regulada por el ordenamiento jurídico. Por ende está permitido que un profesional médico aun cuando tenga una especialidad certificada al margen del sistema establecido en el D.F.L N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, ejerza su especialidad, incluso sin estar inscrito en el RNPI.

En este marco legal, sólo es posible concluir que la falta de inscripción de un profesional en el RNPI no le impide ejercer su profesión ni otorgar prestaciones por una determinada especialidad. No obstante, para considerar que una consulta médica es de especialidad en un área delimitada de competencias de una profesión de la salud, el profesional debe disponer de documentación académica que respalde la capacitación y la idoneidad para realizar tales prestaciones.

En consecuencia, el Servicio de Bienestar debe estarse a la calidad profesional que ostente el facultativo, en el membrete o firma, de la documentación que acompañe el funcionario que solicita el reembolso, para distinguir una consulta médica de especialidad de una general, siempre y cuando el comprobante que acredite la prestación se refiera a los beneficios establecidos en el artículo 15° del D.S. 28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social y en el reglamento del Servicio de Bienestar respectivo y cumpla con las exigencias instruidas por esta Superintendencia.

De esta manera, cuando el profesional otorgue una consulta de medicina general se debe efectuar el reembolso conforme a ese código MLE, pero, cuando el profesional otorgue una consulta de especialidad, identificándose como médico especialista, se debe efectuar el reembolso conforme al código MLE de la consulta que corresponda a la especialidad que ostente en la documentación acompañada a la solicitud de reembolso.

3.- En consecuencia, considerando lo expuesto precedentemente, esta Superintendencia estima atendida su presentación.