Dictamen O-01-S-03588-2026

1. La ISAPRE solicitó a esta Superintendencia un pronunciamiento sobre cuál es el régimen de salud al que un prestador de salud privado debe formular el cobro de las prestaciones médicas otorgadas a un trabajador, en condición de riesgo vital, producto de un accidente de trayecto. Según precisó, su inquietud surge a raíz de lo expresado por un organismo administrador del Seguro de la Ley N°16.744, en orden a que el cobro de dichas prestaciones debe efectuarse a la entidad previsional del sistema de salud común, FONASA o ISAPRE, según corresponda, la que posteriormente debe solicitar su reembolso al organismo administrador del aludido seguro, conforme al procedimiento previsto en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, no resultando por tanto procedente su cobro directo a este último.

En tal sentido, acompaña copia de la carta, de 9 de diciembre de 2025, que esa mutualidad envió a la Clínica, rechazando el cobro de las prestaciones médicas otorgadas a la persona interesada, a raíz del accidente de tránsito que sufrió la mañana del 31 de julio del mismo año, en el trayecto entre su habitación y su lugar de trabajo, caso en el que, según se indica, se descartó una automarginación.

Al respecto, la recurrente manifiesta su desacuerdo, por cuanto implica para el afiliado asumir, al menos transitoriamente, el préstamo legal con facilidades de pago que la Ley de Urgencias contempla y porque, según esa normativa, cuando el riesgo de muerte o de secuela grave tiene su origen en un evento regulado por leyes especiales, como la Ley N°16.744, éstas deben operar preferentemente.

2. A su vez, la persona interesada recurrió a esta Superintendencia reclamando en contra de esa mutualidad, ya que pese a calificar su siniestro como un accidente de trayecto, rechazó pagar directamente a la Clínica las prestaciones médicas que le otorgó, exponiéndolo de esa forma a reiterados cobros por parte de ese centro de salud privado, inicialmente por un monto de $13.655.086, que luego rebajó a $10.541.210, cuando ese prestador intentó cobrar a la ISAPRE.

Señaló además que si bien la clínica solicitó a su cónyuge gestionar la cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP), se negó a hacerlo, aduciendo que se encontraba afecto a la cobertura del seguro laboral, por lo que su pago debía asumirlo esa mutualidad.

3. Requerida sobre el caso en estudio, esa mutualidad informó que la persona interesada sufrió un accidente de tránsito en las circunstancias anteriormente descritas, siendo trasladado por la gravedad de su condición a la Clínica, donde recibió atención médica inicial en el contexto de la Ley de Urgencias. Luego de su estabilización, se realizó al día siguiente su traslado a esa mutualidad, presentándose durante la misma jornada la DIAT respectiva. Tres días después (4 de agosto) se emitió la RECA, calificando su siniestro como un accidente de trayecto.

Agregó que al no haber existido rechazo de licencias médicas, ni controversia sobre el régimen de salud que debía otorgarle cobertura, se configuró un caso "No 77 bis", por lo que se debe aplicar el procedimiento previsto en el número 1, Letra E, Título IV, del Libro III, del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, donde se establece que si las prestaciones han sido otorgadas por el régimen de salud común y luego se determina el origen laboral de la afección, los organismos administradores solo deben reembolsar a las entidades previsionales de dicho régimen, previo requerimiento de cobro y en términos nominales, el valor de las prestaciones que han debido solventar y al trabajador la parte correspondiente a su copago.

Por lo anterior, no corresponde que pague directamente a la mencionada clínica, el valor de las prestaciones otorgadas a la persona interesada. Añadió que su interpretación es concordante con el criterio expresado en los Oficios N°s 4.382, de 2021 y 2.081, de 2022, de este origen, donde se resuelve que cuando un trabajador recibe atención médica de urgencia en un prestador de salud privado, sin derivación previa de su organismo administrador y sin que se haya determinado aún su origen laboral, dicho prestador debe cobrar a la entidad previsional del régimen de salud común el valor de las prestaciones médicas otorgadas en ese contexto, la que, posteriormente, puede repetir contra el organismo administrador del Seguro de la Ley N°16.744. 4.

Sobre el caso en estudio, cabe expresar, en primer término, que las prestaciones médicas gratuitas a que tienen derecho los trabajadores afectados por un accidente del trabajo o una enfermedad profesional, deben ser otorgadas por el organismo administrador al que esté afiliado su empleador. Sin embargo, según se autoriza en la letra e) del artículo 71 del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, que reglamenta la aplicación de la Ley N°16.744, excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no pertenezca a la red de su organismo administrador, en casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran.

Según la misma norma precisa, se configura una "urgencia", cuando la condición de salud o el cuadro clínico implica riesgo vital y/o secuela funcional de no mediar atención médica inmediata.

Por otra parte, la Ley N° 18.490 establece un Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP), que cubre los riesgos de muerte y lesiones corporales que sufran las personas como consecuencia de accidentes en que intervengan el vehículo asegurado, incluido el conductor, las personas que en él se transportan y cualquier tercero afectado. Su artículo 25 N°4, confiere a las víctimas el derecho a una indemnización por concepto de gastos de hospitalización y atención médica, cuyo monto máximo se elevó de 300 a 600 Unidades de Fomento (UF), en virtud de la Ley N°21.797, conocida como " Ley Jacinta". Según el valor de la UF al 1° de agosto del año en curso, los topes de 300 y 600 UF equivalen a $12.253.437 y $24.506.874, respectivamente. Sin embargo, de acuerdo con lo indicado en el sitio web de la Comisión para el Mercado Financiero (CMF) - ente fiscalizador y regulador del SOAP -, dicho incremento solo aplicará a las pólizas contratadas a partir del 9 de febrero de 2026, mientras que las vigentes a esa data, mantendrían hasta el 31 de marzo del mismo año, las condiciones de cobertura contratadas.

Conforme a lo dispuesto en su artículo 32, la indemnización se pagará directamente a la víctima o asegurado, o quien lo represente, estando, además, facultadas para requerir su pago, el Servicio de Salud o la entidad previsional u hospitalaria que acredite haber prestado a la víctima el correspondiente servicio. A su vez, su artículo 33 dispone que las indemnizaciones y prestaciones del SOAP "se pagarán con preferencia a cualquiera otra que favorezca a las víctimas o a sus beneficiarios en virtud de coberturas propias del sistema de seguridad social, incluyendo la que provenga de las leyes sobre accidentes del trabajo, las que se pagarán en la parte no cubierta por el seguro de esta ley.".

Por otra parte, se debe tener presente que según se establece en el artículo 2° del Decreto Supremo N°34, de 2022, del Ministerio de Salud, que aprueba el Reglamento sobre Condiciones Clínicas Generales y Circunstancias para Certificar Estado de emergencia o Urgencia en Paciente Adulto, Recién Nacido y Pediátrico, los beneficiarios de Fonasa y los afiliados a Isapre cuya atención sea certificada como de emergencia o urgencia por un médico cirujano de una unidad de emergencia, tienen derecho a impetrar el beneficio establecido en los artículos 141 y 173 del D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, consistente en el pago directo por parte de Fonasa o Isapre, al prestador público o privado, del valor de las prestaciones otorgadas en caso de emergencia y un préstamo automático que se concede al afiliado, por los montos no cubiertos por Fonasa o el plan de salud contratado con la ISAPRE.

No obstante, según se hace expresa salvedad en el artículo 12 del citado reglamento, cuando el riesgo de muerte o riesgo de secuela grave tiene su origen en un evento regulado por alguna de las leyes especiales que enumera en su inciso segundo, entre ellas, la Ley N°16.744, el prestador de salud debe realizar las gestiones necesarias para dar cumplimiento preferente a esas leyes.

Ahora bien, encontrándose la atención médica de urgencia que la persona interesada recibió en la Clínica, amparada por la cobertura excepcional del Seguro de la Ley N°16.744 que prevé la letra e) del artículo 71 de su reglamento, según se ha reconocido tácitamente al descartarse su automarginación, ésta prevalece sobre el beneficio establecido en los artículos 141 y 173 del D.F.L. N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, para los afiliados a Fonasa e ISAPRE, respectivamente, respecto de las atenciones recibidas en ese contexto por sus lesiones de origen laboral.

Con todo, atendido a que las lesiones dela persona interesada derivan de un accidente de tránsito, esa mutualidad deberá verificar si en su calidad de víctima, o la Clínica, en su calidad de prestador, impetraron, en definitiva, el pago de la indemnización prevista en los artículo 25 N°4 y 32 de la Ley N°18.490, dentro del plazo de prescripción establecido en su artículo 13, esto es, un año a contar del accidente, ya que, en caso afirmativo, la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744, solo debe aplicar residualmente respecto de los gastos hospitalarios y médicos no cubiertos por el SOAP, de acuerdo con lo preceptuado en el inciso final del artículo 32 y en el artículo 33 de la Ley N°18.490.

Por el contrario, si no impetraron oportunamente la cobertura del SOAP, esa mutualidad deberá pagar directa e íntegramente a la referida clínica, el valor de las prestaciones médicas otorgadas a la persona interesada. Sin perjuicio, se reiteran a esa mutualidad las instrucciones que le fueron impartidas mediante el Oficio N°9.970, de 2003, para que pague directamente a los prestadores de salud de la red pública o privada, las facturaciones que le hagan llegar por concepto de atenciones médicas de urgencia otorgadas a trabajadores que han sufrido un accidente del trabajo o de trayecto, siempre que se cumplan los presupuestos del artículo 71 letra e) del D.S. N°101, con el propósito de centralizar el cobro a la compañía de seguros de todos los gastos médicos efectuados, hasta por el monto máximo de la indemnización prevista en el número 4 del artículo 25 de la Ley N°18.490.

Lo anterior, ya que al formular su cobro directo a esa mutualidad de empleadores, como ocurrió con la Clínica, esos prestadores no hacen sino cumplir con el mandato que les impone el artículo 12 del aludido D.S. N°34, del Ministerio de Salud, en orden a "realizar las gestiones necesarias para dar cumplimiento preferente a esas leyes", en alusión, según ya se indicó, a leyes especiales, como la Ley N°16.744, que otorgan cobertura por atenciones médicas de urgencia, en caso de riesgo de muerte o de secuela grave. Asimismo, se reitera lo instruido a través de los Oficios N°9.978 y 18.858, ambos de 2009, para que, en el caso de los accidentes de tránsito, los organismos administradores cobren oportunamente al SOAP, el valor de las prestaciones médicas otorgadas al trabajador accidentado, inclusive cuando califiquen su siniestro como de origen común.

En este último supuesto, si resultan gastos médicos no cubiertos por ese seguro, deberán luego explicitar en la carta de cobranza dirigida al sistema previsional de salud común, que realizaron dicha gestión obteniendo de la compañía de seguros un reembolso parcial, por lo que los gastos o prestaciones detallados en ella, corresponden al saldo no cubierto por el SOAP.

Finalmente, se representa que en la situación de la persona interesada no se configuró un caso "No 77 bis", puesto que la atención de urgencia que recibió en la Clínica y de la que esa mutualidad tuvo inmediato conocimiento haciéndose cargo, a contar del día siguiente, de la continuidad de su tratamiento, debe entenderse otorgada bajo la cobertura del Seguro de Ley N°16.744 y no de la de su régimen de salud común, ya que por su carácter de ley especial, ésta prima sobre la protección de la denominada Ley de Urgencias. Sí habría constituido un caso "No 77 bis", si la ISAPRE hubiese pagado a dicha clínica el valor de las prestaciones conforme a la cobertura del plan de salud contratado, y luego solicitado a esa mutualidad su reembolso, aduciendo el presunto origen laboral de sus lesiones.

5. En consecuencia, sin perjuicio de proceder en el caso de que se trata, conforme a lo indicado en el párrafo séptimo del N°4 precedente, esa mutualidad deberá ajustarse a las instrucciones impartidas en los oficios N°s 9.970, de 2003; 9.978 y 18.858, ambos de 2009.