Concordancia con Oficios: Oficios Ords. N° 4750 de 2001, 48278 de 2002, 21080 de 2004,
36987 de 2004, 19627 de 2005, todos de la Superintendencia de Seguridad Social; Oficio
Ord. N° 6276 de 2006, de la Superintendencia de Salud
1.- Por el Oficio N°36987 de Concordancias, este Servicio declaró que no procedía
reembolsar con cargo al Seguro Social contemplado en la ley N°16.744, los gastos incurridos
por el Trabajador al atenderse en forma particular por las secuelas del accidente
del trabajo que sufrió el 5 de enero de 2004.
Lo anterior, debido a que los beneficios de la Ley N° 16.744 - incluidos los de orden
médico - deben otorgarse a través de los Organismos Administradores respectivos del
seguro social que ese cuerpo legal consagra, precisando que dicha regla sólo admite
como excepción - aceptándose el reembolso de gastos - cuando la atención médica se
ha brindado por otros organismos en condiciones de urgencia y/o porque el establecimiento
asistencial correspondiente no cuenta con todos los elementos que se requieran al
efecto.
En la especie y con objeto de establecer si se cumplían las condiciones para el reembolso,
se sometió el caso al estudio del Departamento Médico de esta Entidad, el que concluyó
que hubo automarginación del seguro de la Ley N° 16.744.
La conclusión anterior se fundamentó en que después de la consulta en la Mutualidad,
el interesado fue citado a control para dos días después y no asistió. Se indicó,
además, que, según lo señalado por el propio afectado en su presentación ante este
Organismo, al continuar con dolor torácico, el Trabajador consultó en la Clínica XXXX,
donde se practicó exámenes y luego se hospitalizó para el tratamiento de la Neumonía
con Empíema pleural. Puntualiza el referido Departamento Médico, que lo anterior configura
una situación de automarginación y que el hecho que pudiera no haberle agradado la
atención recibida en la Mutualidad, no constituye una justificación para dicha automarginación.
2.- Posteriormente, la entidad empleadora del interesado, la I. Municipalidad de XXXX
solicitó un pronunciamiento que determine qué organismo debería hacerse cargo de los
gastos incurridos con motivo de las atenciones médicas privadas que requirió el Trabajador,
ya que, por una parte, esta Superintendencia declaró que no debía solventarlas la
aludida Mutualidad, y por otra, esa ISAPRE también se habría negado, esgrimiendo que
derivan de un accidente del trabajo.
3.- Al respecto, cabe hacer presente que la Superintendencia de Salud, por Oficio
N°6276 de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley
N°16.744, por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida
en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido,
no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde
según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.
4.- En consecuencia, corresponde a esa ISAPRE otorgar las prestaciones y hacerse cargo
de los reembolsos pertinentes conforme al plan de salud del Trabajador.
