Dictamen 68433-2009

1.- Por las presentaciones de antecedentes, Usted ha recurrido a esta Superintendencia para reclamar por el rechazo de su licencia médica N° 40, de 9 de septiembre de 2009, por 30 días, por accidente del trabajo, diagnosticada como fractura en la pierna, inclusive el tobillo. Indica que si no se le autoriza dicha licencia, se le otorgue una pensión temporal en tanto se completa la tramitación de la pensión de invalidez que actualmente se encuentra apelando ante la Comisión Médica de Reclamos de la Ley N°16.744.
Asimismo, manifiesta su disconformidad con la atención prestada por la Comisión Médica de Reclamos de la Ley N°16.744, y por la MUTUAL no atenderlo por una serie de problemas dentales, que ha debido solventar en forma particular.
Agrega que se habría producido negligencia médica en su tratamiento en la Mutual, por lo que solicitó a la Superintendencia de Salud, someter su reclamo al procedimiento de mediación, contenido en los 43 y siguientes de la Ley N°19.966.

2.- Respecto de su solicitud de someter sus reclamaciones respecto de la atención médica prestada al mecanismo de mediación de la Ley N°19.966, la Mutual ha informado que no cabe aplicar el procedimiento indicado a las prestaciones que han debido o deben otorgarse en virtud del Seguro Social de la Ley N° 16.744, dado que dicho texto legal contempla un procedimiento especial de resolución de los conflictos, entregando su decisión final a esta Superintendencia, situación que esa Mutual informó a la Superintendencia de Salud.

3.- Por su parte, la Contraloría Centralizada de Licencia Médicas del COMPIN Metropolitano, ha informado que la licencia N° 247203340, tramitada ante el COMPIN Metropolitano Occidente, por 30 días, a contar del 9 de septiembre y hasta el 8 de octubre de 2009, diagnóstico "fractura en la pierna, inclusive tobillo", se encuentra rechazada por reposo prolongado.

4.- Sobre el particular, cabe señalar, como resumen de su situación, que Usted sufrió un accidente del trabajo, por una caída de 8 metros de altura el de 23 de septiembre de 2006, diagnosticada como "Contusión severa de tobillo izquierdo", siendo atendido en el Hospital de Melipilla, conforme a un convenio existente entre la Mutual y el Instituto de Seguridad Laboral.
Debido al accidente, Usted estuvo con inmovilización con yeso por un mes, y luego fue trasladado el 30 de octubre de 2006 a la Mutual para tratamiento kinésico. Por persistencia del dolor, se efectuó TAC de tobillo, que reveló "Fractura del cuerpo del astrágalo con compromiso de las articulaciones tibio talar y subtalar". Se mantuvo con tratamiento ortopédico. Evolucionó en forma tórpida con rigidez de la articulación subastragalina, manteniéndose con kinesiterapia y traslados. Una nueva TAC mostró consolidación de la fractura del cuerpo y pseudoartrosis del proceso posterior. Fue derivado para la atención por parte de especialista en la Mutual, donde se determina realizar artrodesis subastragalina el 16 de junio de 2007. Evoluciona con dolor crónico y claudicación persistente. Continuó con controles por Fisiatría para confección de zapatos ortopédicos y por Anestesia para manejo de dolor crónico. El 2 de septiembre de 2008 se le extrajeron los elementos de osteosíntesis.

Mediante el Oficio N°6.192, de 13 de febrero de 2009, esta Superintendencia resolvió que las prestaciones fueron parcialmente adecuadas, dado que si bien el diagnóstico se efectuó en forma tardía, lo que determinó un manejo inicial inadecuado, esto no determinó una agravación del cuadro traumático. En dicho oficio esta Superintendencia determinó también que el alta indicada el 4 de enero de 2007 fue prematura y por tanto instruyó a la Mutualidad, completar el tratamiento y luego derivar al paciente a la respectiva COMPIN para evaluación de incapacidad.

Con fecha 17 de junio de 2009, la COMPIN Metropolitana Occidente evaluó la incapacidad en 40%, por secuelas de "Dolor crónico pie izquierdo. Artrodesis subastragalina. Reacción mixta. Salud Mental". De este porcentaje Usted reclamó a la Comisión Médica de Reclamos de la Ley N° 16.744 el 30 de junio de 2009.

5.- Ahora bien, el Departamento Médico de esta Superintendencia procedió al análisis de sus antecedentes y realizó una evaluación personal el día 15 de octubre de 2009, concluyendo que:
a) Las lesiones que presenta actualmente son de carácter secuelar, sin que existan a la fecha medidas terapéuticas pendientes.
b) En cuanto al rechazo de la licencia, procede confirmar la resolución de la COMPIN toda vez que corresponde a patología crónica, de carácter secuelar, ya evaluada.
c) No procede pronunciarse del porcentaje de incapacidad, previo a la resolución de la COMERE.
d) No procede el reembolso de gastos por tratamiento dental, toda vez, que no existe relación con el accidente ocurrido en septiembre de 2006 y su tratamiento.

6.- En relación con las presentaciones efectuadas por Usted, esta Superintendencia debe Indicarle lo siguiente:

a) Respecto del tratamiento y prestaciones médicas otorgadas por la Mutual, en convenio con el Instituto de Seguridad Laboral, ellas le han sido otorgadas hasta la fecha, sin que existan medidas terapéuticas pendientes, por lo que se concluye que dicha tratamiento ha sido el adecuado.

b) En lo que se refiere al rechazo de la licencia médica N° 40, tramitada ante el COMPIN Metropolitano Occidente, cabe indicar que de acuerdo a lo informado por el Departamento Médico de este Organismo, a Ud. le afecta una incapacidad presumiblemente permanente que le permite desempeñarse laboralmente con el remanente de su capacidad residual de trabajo (dado que dicha pérdida se ha determinado por la COMPIN en un 40% de su capacidad).
Ahora bien, el concepto de irrecuperabilidad significa que a la persona le afecta una incapacidad que no va a desaparecer con el tiempo, pero la sola circunstancia de que una persona tenga una patología irrecuperable, no significa necesariamente que tenga que estar con licencia, ya que la capacidad residual en algunos casos permite trabajar.
Por ende, una vez evaluada la incapacidad y determinado el porcentaje de pérdida de capacidad de trabajo correspondiente a su invalidez, no es procedente que se le siga otorgando el subsidio por incapacidad laboral, ya que no corresponde otorgar dos beneficios diferentes por la misma causa por el mismo período de tiempo.
En consecuencia, esta Superintendencia confirma el pronunciamiento de la COMPIN Metropolitana Occidente que le ha rechazado su licencia médica, ya que le fue evaluada la invalidez estableciéndose que las secuelas de su patología son presumiblemente irrecuperables, produciéndole una incapacidad permanente, mientras que la emisión de licencias médicas y el pago del subsidio por incapacidad laboral sólo procede ante patologías que producen incapacidad laboral temporal.
c) Por su parte, no es procedente acceder a su petición de que se le otorgue una pensión o beneficio transitorio en tanto la Ley N° 16.744, no considera en ninguna de sus disposiciones que se otorgue un beneficio de ese tipo en tanto se encuentra en tramitación una declaración de invalidez, que puede implicar o no el otorgamiento de prestaciones económicas, dependiendo del porcentaje de pérdida de capacidad de ganancia que en definitiva se resuelva.

d) Además, esta Superintendencia no puede pronunciarse respecto de la evaluación y declaración de invalidez de 17 de junio de 2009, realizada por la COMPIN Metropolitana Occidente, mediante la cual se estableció una pérdida de su capacidad de ganancia de 40% por las secuelas del accidente del trabajo sufrido en 2006, debido a que existe un reclamo en contra de la resolución ante la Comisión Médica de Reclamos de la Ley N°16.744, el día 30 de junio de 2009, la cual se encuentra pendiente de resolución, que este Servicio solamente podría eventualmente entrar a revisar y resolver en tercera instancia. Esta Superintendencia, en todo caso, ha puesto en conocimiento de dicha Comisión su reclamo.

e) En lo que se refiere a la falta de atención dental por parte del Instituto de Seguridad Laboral, debe indicarse que dado que no existe una relación directa o indirecta entre el accidente laboral ocurrido en septiembre de 2006 y sus problemas dentales, de acuerdo a lo informado por el Departamento Médico de este Servicio, no procede que los gastos dentales por Ud. realizados le sean reembolsados por el Seguro Social de la Ley N°16.744, dado que la afección que le afectó es de origen común, procediendo que la cobertura de ese tratamiento le sea otorgada por su organismo de previsión común de salud, y no por el Instituto de Seguridad Laboral.

f) Finalmente, respecto de su planteamiento para someter sus reclamos respecto a la atención otorgada por la Mutual al proceso de mediación establecido por la Ley N°19.966, esta Superintendencia debe indicar que no corresponde aplicar a sus reclamaciones el procedimiento de mediación a que se ha hecho referencia, a ningún prestador de atenciones bajo la cobertura del Seguro Social contra Riesgos Laborales, porque una interpretación armónica de la citada Ley Nº19.966 no permite extender su ámbito de aplicación a regímenes particulares que, por su especialidad, han de regirse por sus propias disposiciones y órganos contralores, como lo constituye el citado Seguro Social de la Ley Nº16.744, y en particular su artículo 77, en el cual se establece un procedimiento específico para la resolución de las reclamaciones a que se den lugar