Dictamen 16051-2010

1.- La ISAPRE se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando resolver sobre la procedencia del cobro efectuado por la Mutual mediante la carta cobranza N° 00 de 22 de mayo de 2009, por cuanto requirió de 20 consultas de profesionales médicos psiquiatras para concluir que la patología que presentaba su afiliado don era de carácter común.

Señala que mientras esa Mutual investigaba la posibilidad de que el afectado fuera portador de una patología psiquiátrica de naturaleza profesional, que había sido denegada por el Organismo competente para efectuarlo, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 58 de la Ley N°16.744, esa Isapre no informada ni consultada, le otorgaba todas las prestaciones pecuniarias autorizándole las licencias médicas que presentó desde el 23 de diciembre de 2005 a la fecha de su presentación, debido a la omisión del paciente de informar sobre sus reclamos ante la Comisión Médica de Reclamos y ante esta Superintendencia, la Isapre solicitó la declaración de irrecuperabilidad a las Comisiones Médicas del D.L. N°3.500, de 1980, la que concluyó que el paciente "estaba bajo observación y tratamiento".

Agrega que si el trabajador enfermo estaba recibiendo todas las prestaciones, tanto médicas como pecuniarias de acuerdo a su régimen previsional común de salud, todos los estudios de una posible enfermedad profesional corresponden a lo dispuesto en el D.S. N°109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social y deben ser consideradas como exámenes ocupacionales, fundamentado en que las atenciones otorgadas por esa Asociación no incidían en el tratamiento ni en la evolución del cuadro clínico, sino que se otorgaban para analizar el probable carácter de una enfermedad.
2.- Requerida al efecto, esa Mutual adjuntó los documentos que respaldan su carta de cobranza N° 00, de 22 de mayo de 2009, dirigida a la referida Isapre para el cobro de las prestaciones médicas otorgadas al señor San Martín, por causa de su patología de origen común, ratificada por esta Superintendencia por Oficio Ord. N°5843 de 12 de febrero de 2009.

3.- Sobre el particular, esta Superintendencia declara que de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 72 y 73 del Decreto Supremo N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, el procedimiento reglamentario vigente establece que en caso de enfermedad profesional el organismo administrador está obligado a efectuar de oficio o a requerimiento de los trabajadores o de las entidades empleadoras, los exámenes que correspondan para estudiar la eventual existencia de una enfermedad profesional y el mismo organismo deberá emitir la correspondiente resolución en cuanto a si la afección es de origen común o profesional, la cual deberá notificarse al trabajador y a la entidad empleadora, instruyéndoles las medidas que procedan.

Al respecto, se hace presente que el financiamiento de la atención médica y exámenes practicados a un trabajador debe correr por cuenta de la entidad que ha debido otorgar la cobertura, según la naturaleza del accidente o enfermedad y si ellas se han otorgado inicialmente por un organismo administrador del seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, una vez que este mismo determina que su etiología es común, deriva al paciente a continuar su atención por la entidad que corresponda, naciendo su derecho a requerir de ésta el reembolso del valor de las prestaciones que proporcionara en el intertanto.

Lo anterior, resulta procedente no sólo cuando se está en presencia de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley Nº16.744, es decir, cuando existe un rechazo de reposo o licencia médica basado en el origen de la patología fundante de la misma, sino también cuando ésta ha sido meramente retroactiva y cuando no ha habido reposo o licencia médica y en forma ambulatoria se han otorgado prestaciones. La diferencia entre ambas situaciones radica en que, en el primer caso, los reembolsos se rigen por las disposiciones del artículo 77 bis de la Ley Nº16.744 que establece reajustes e intereses, en cambio, en la segunda situación, el reembolso se debe efectuar en valor nominal, esto es, conforme al plan de salud del trabajador.

Ahora bien, consultado el Departamento Médico de este Organismo Fiscalizador acerca de la procedencia y pertinencia de los montos cobrados por esa Mutualidad, con el objeto de diagnosticar si la patología que presentaba el señor San Martín era de origen laboral o no, informó que se estima como suficiente un número de 4 (cuatro) consultas médico psiquiátricas, para establecer un diagnóstico de la especialidad. Agrega que cualquier número sobre la cantidad establecida, se considera excesiva.

Por consiguiente, se consideran suficientes las 4 primeras consultas médicas y excesivas todas las posteriores, en total 16 consultas médicas que contempla la carta de cobranza N° 00.

4.- En consecuencia, se instruye a esa Asociación dejar sin efecto la carta cobranza N° 00 de 22 de mayo de 2009, procediendo a emitir una nueva carta de cobranza, de acuerdo a lo expuesto precedentemente, la que debe ser enviada a la Isapre, con el objeto que dicha entidad reembolse las prestaciones médicas otorgadas a su afiliado.