Fuentes: Ley N° 16.744; Decreto Supremo Nº 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo
y Previsión Social.
Concordancia con Oficios: Ordinario N° 6276, de 9 de agosto de 2006, de la Superintendencia
de Salud,
1. El interesado ha recurrido ante esta Superintendencia, solicitando un pronunciamiento
respecto a la procedencia de lo resuelto por ese Instituto, que no accedió a reembolsarle
los gastos en que incurrió en forma particular para atenderse por las lesiones que
sufrió en el accidente del trabajo que le aconteció el día 3 de enero de 2015.
Señala que el siniestro ocurrió cuando cumplía con sus deberes laborales, circunstancias
en las que fue agredido por un desconocido con un fierro, resultando con lesiones
oculares y máxilo facial.
Indica que se presentó en el Hospital Barros Luco siendo derivado al Hospital El Salvador,
pero no fue atendido, lo que lo obligó a atenderse en la Clínica Santa María.
Acompaña Formulario de Constancia Información Al Paciente GES, que indica "Conformación
diagnóstico GES trauma ocular grave".
Requerido al efecto, ese Instituto acompañó los antecedentes pertinentes e informó,
en síntesis, que le había brindado al interesado la cobertura del Seguro Social contra
Riesgos Profesionales por el siniestro antes referido, pero que había denegado el
reembolso de los gastos generados por su atención en entidades ajenas, conforme le
habilita la normativa que regula la materia.
2. Sobre el particular, cabe hacer presente que los beneficios que el Seguro de la
Ley N° 16.744 contempla, incluidos los de orden médico, deben otorgarse a través de
los organismos administradores respectivos, esto es, en su caso, los servicios asistenciales
dispuestos por el aludido Instituto.
Ahora bien, dicha regla sólo admite como excepciones las situaciones previstas en
la letra e) del articulo 71 del Decreto Supremo N° 101 (citado en FTES.), que dispone:
"Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro
asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en
las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde
ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia
cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional
grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada
la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar
dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello".
En la especie, considerando que el interesado no fue atendido en los dos hospitales
públicos donde se presentó, se justifica el reembolso de los gastos incurridos en
su atención de urgencia en la Clínica Santa María, respecto de las demás consultas
y prestaciones que pagó en forma particular, debe entenderse que se marginó de la
cobertura de la Ley N°16.744, lo que afecta solamente las prestaciones médicas, no
los subsidios por incapacidad laboral.
Ahora bien, cabe también expresar que la Superintendencia de Salud, mediante el Oficio
Ordinario N° 6276, de 9 de agosto de 2006, ha dictaminado que, al no operar el Seguro
Social contra Riesgos Profesionales por automarginación del afectado, debe necesariamente
operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario
éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del Seguro Social en referencia,
sino también de la que corresponde según su sistema de salud común.
3. En consecuencia, esta Superintendencia instruye a ese Instituto que le reembolse
al interesado la primera atención de urgencia dispensada en la Clínica Santa María.
