Dictamen 25082-2007

1.- Mediante oficio de antecedentes, la Agencia XX de la Superintendencia de Salud remitió la presentación que efectuara el trabajador reclamando en contra de esa ISAPRE por no otorgar cobertura a los gastos derivados de la intervención quirúrgica de Meniscos realizada en la Clínica XX, en agosto de 2007, fundada en que según el contrato de Salud quedan excluidos de la cobertura Accidentes de trabajo, del trayecto y enfermedades profesionales cubiertas por la Ley N°16.744 u otras normas de análoga naturaleza.

Expone que es futbolista profesional extranjero de nacionalidad paraguaya, que llegó al país en el año 2007 y que en el mes de agosto debió someterse a una intervención quirúrgica producto de una lesión meniscal por lo que el 9 de octubre de 2007, solicitó el reembolso de los gastos médicos a la ISAPRE ya individualizada, la que se niega a reembolsar los gastos médicos en que incurrió, según se lo comunicó su empleador porque el diagnóstico que motivó la prestación corresponde a un accidente netamente de trabajo.

2.- Requerido al efecto el Instituto de Seguridad Laboral (Ex- Instituto de Normalización Previsional) informó que revisados los antecedentes por parte del Contralor médico nacional de ese Instituto, se puede indicar que no se cuenta con antecedentes médicos para establecer si la patología meniscal que originó la intervención quirúrgica que realizó el Dr. XX, fue una rotura aguda o crónica, causa del rechazo de la ISAPRE del reembolso al paciente aduciendo que estaría cubierta por la Ley N°16.744.

Señala que se solicitó informe a médico tratante para confirmación y descarte de una preexistencia (como el menisco discoideo), a lo que no se obtuvo respuesta.

Agrega que no se realizó la Denuncia Individual de Accidente del Trabajo en ese Instituto, por lo que no existe verificación de los hechos, tratando la lesión en forma particular.

3.- Sobre el particular, este Organismo debe expresar que el artículo 5º de la Ley Nº16.744 dispone que se entiende por accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión de su trabajo y que le produzca incapacidad o muerte. Conforme a dicha disposición y tal como lo ha señalado reiteradamente esta Superintendencia, para que proceda calificar un accidente como del trabajo es necesario que la lesión se haya producido en relación directa (expresión "a causa"), o bien en una relación indirecta, pero indubitable, con el trabajo de la víctima (expresión "con ocasión").

De este modo y de acuerdo al precepto legal citado, para la calificación en comento, necesariamente debe haber una relación de causalidad entre el trabajo realizado y las lesiones sufridas.

En la especie, no existe antecedente alguno, esto es, denuncia del empleador, declaración individual de accidente del trabajo o algún otro documento que permita concluir en forma fehaciente que, la lesión presentada por el recurrente, ha sido originada directa o indirectamente por la actividad laboral desempeñada por el trabajador.

4.- En mérito de lo antes indicado y de acuerdo con los antecedentes tenidos a la vista, se declara que la lesión diagnosticada, torsión de rodilla, no es de origen laboral y por consiguiente, procede la cobertura del régimen previsional común de salud.