Dictamen 22022-2017

1.- Al tenor de la intervención que la Diputada Karla Rubilar Barahona, realizara en la sesión de 12 de abril de 2017, de la Cámara de Diputados, se ha oficiado a esta Superintendencia para que informe sobre las medidas y líneas de acción que adoptará para evitar que las Mutualidades rechacen otorgar atención médica a trabajadores que han sufrido un accidente, esgrimiendo la naturaleza común de éstos.

Al respecto, la Diputada Rubilar sostiene que las Mutualidades deben atender a los trabajadores aun cuando sus siniestros no sean calificados como accidentes del trabajo, sin perjuicio de "arreglar la situación", con su sistema de salud.

Agrega que muchas veces las Mutualidades los derivan, con una licencia médica rechazada a su sistema público de salud, el que, a su vez, la rechaza, por estimar que corresponde a un accidente del trabajo. Por ello, estima que debe asegurárseles el derecho a ser atendidos, cuando corresponda, en forma oportuna.

2.- Sobre el particular, cabe informar que la situación planteada por la Diputada Rubilar se encuentra regulada en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744 y en la Circular N° 3.244, de 2016, de este Servicio, que imparte instrucciones a todos los organismos que intervienen en su aplicación, entre ellas, las ISAPRES, COMPIN y las Mutualidades de Empleadores.

La finalidad de esa disposición legal, es evitar que se dilate el otorgamiento de las prestaciones médicas y subsidios por incapacidad laboral, por la controversia que pudiere surgir entre los regímenes previsionales de salud común y laboral, sobre la calificación de la afección. Con ese objetivo, el artículo 77 bis establece, en síntesis, que si a un trabajador le es rechazada una licencia o un reposo médico por parte de las COMPIN, de las ISAPRE o de las Mutualidades de Empleadores, porque su diagnóstico tiene o no un origen profesional, el afectado debe recurrir al otro organismo previsional que habría debido visar o autorizar dicha licencia o reposo, el cual estará obligado a cursarlos de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas y/o económicas correspondientes. Lo anterior, sin perjuicio del derecho que asiste a este segundo organismo y al trabajador, de reclamar ante esta Superintendencia, en caso que discrepen de la calificación, común o laboral, de la patología.

Luego, si esta Superintendencia resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo un régimen previsional distinto del que las otorgó, éste podrá solicitar al que debió brindarlas, el reembolso del valor de las prestaciones, con los reajustes e intereses que procedan conforme a la norma en comento, incluyendo la parte que ha debido financiar el trabajador (copago), de acuerdo al régimen de salud al que esté afiliado (ISAPRE o FONASA), el que, posteriormente, deberá devolvérselo o cobrárselo, según corresponda.

Ahora bien, en cuanto a la situación concreta a que hace referencia la Diputada Rubilar, cabe hacer presente que de acuerdo a la Circular N° 3.244, si el trabajador acude en primer lugar a los servicios médicos de un organismo administrador del Seguro de la Ley N° 16.744 o de un prestador médico en convenio, y dicho organismo concluye que su afección amerita al menos un día de reposo futuro y es de origen común, debe emitir una resolución de calificación (RECA) que determine el origen común de su cuadro y derivar al trabajador a su régimen de salud común con la correspondiente licencia médica de derivación, y con el formulario "Derivación de Paciente", contenido en el Anexo N° 2 de esa Circular.

Asimismo, la aludida circular establece que para efectuar la calificación, dichos organismos deben ajustarse a los criterios establecidos en las Circulares N°s. 3.221 y 3.241, sobre accidentes de trayecto y protocolo de calificación de origen de enfermedades profesionales, respectivamente; y que, podrán incluir dentro de las cartas de cobranza, el valor de las prestaciones médicas necesarias que hubieren otorgado hasta el vencimiento del plazo de que disponen para pronunciarse, esto es, 5 días hábiles administrativos, desde que cuentan con todos los antecedentes, en el caso de los accidentes y 30 días corridos, contados desde la presentación de la denuncia individual de enfermedad profesional (DIEP), tratándose de enfermedades.

3.- En consecuencia, de acuerdo a la normativa vigente, cuando los organismos administradores del Seguro de la Ley N° 16.744, actúan como primer interviniente, y resuelven que el accidente o la enfermedad que ha sido denunciado(a) como presuntamente de naturaleza profesional, es de origen común, pueden legítimamente derivar al trabajador con una licencia médica rechazada en virtud del artículo 77 bis, a la entidad del régimen previsional de salud común en que éste se encuentre afiliado - ISAPRE o FONASA, según corresponda - la que por imperativo de la misma norma, estará obligada a brindarle las prestaciones médicas y económicas a que tenga derecho. Lo mismo aplica, en sentido inverso, cuando los administradores de dicho seguro, actúan como segundo interviniente.

De esta forma se garantiza al trabajador una atención médica oportuna, sin perjuicio de las controversias que pudieren suscitarse sobre el origen común o laboral de su afección, las que, de acuerdo al señalado artículo, compete resolver a esta Superintendencia, en forma exclusiva y sin ulterior recurso.

Con el mérito de lo expuesto, este Servicio espera haber dado respuesta oportuna y satisfactoria a su requerimiento.