Dictamen 10032-2003

Ha recurrido la Mutualidad, solicitando la reconsideración del Oficio Ord. N° 46.645, de 11 de diciembre de 2001, por el cual esta Superintendencia, aparte de resolver que el cuadro clínico que padecía una trabajadora era de índole común, también determinó que no procedía aplicar el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, ya que esa Isapre se allanó a lo resuelto por esa Mutualidad y, por ende, no reclamó ante este Organismo. Además, se expresó que no procedía que a la Mutualidad se le reembolsara el valor de las prestaciones que había otorgado a la interesada, ya que éstas se habían originado por el estudio del origen de una enfermedad.

Expone la Mutualidad, en síntesis, que el único requisito condicionante - y así lo había entendido este Organismo en algunos pronunciamientos que indica - para que opere el citado artículo 77 bis, es el establecido en el inciso primero de dicha norma, esto es, que haya rechazo del reposo o licencia médica respectiva, fundado en el origen de la afección de que se trate. Por lo tanto, a juicio de la Mutualidad recurrente, no es menester para este efecto que haya reclamación del rechazo.

Por otra parte, señala que, aún cuando se estime que no corresponde la aplicación de la norma legal referida, procede el reembolso por parte de esa Isapre del valor de las prestaciones médicas otorgadas en la especie, conforme a lo resuelto por esta Entidad en su Oficio Ord. N° 44.833, de 28 de noviembre de 2001, que modificó el criterio anteriormente vigente sobre la materia.

Sobre el particular, esta Superintendencia debe expresar, por una parte, que el citado artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 alude en su inciso segundo a la reclamación que puede interponerse ante esta Entidad en contra del rechazo de una licencia o reposo médico y, en los incisos tercero y siguientes de dicho precepto, se indica que si esta Superintendencia resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, el reembolso debe efectuarse de acuerdo a las pautas que establece.

En base a lo anterior, si bien este Organismo resolvió en algunas oportunidades que el mencionado artículo 77 bis debía recibir aplicación aún sin que se hubiese interpuesto reclamación al efecto, en otros entendió que era menester para ello que mediara dicha reclamación.

La situación en comento ha sido finalmente dilucidada por intermedio de la Circular N° 1.974, de 22 de febrero de este año, la que en su parte pertinente expresa que, si ha habido rechazo de una licencia o reposo médico y el otro organismo se allana al otorgamiento de las prestaciones a que haya lugar, procede la aplicación del referido artículo 77 bis, aún cuando no se haya interpuesto reclamación al respecto. En todo caso, dicho criterio no invalida lo resuelto en la especie, por ser posterior al Oficio Ord. N° 46.645, de 2001.

Por otra parte y en lo que atañe al reembolso del valor de las prestaciones médicas que, en todo caso y aún sin aplicación del artículo 77 bis de la ley N° 16.744, solicita la Mutualidad, fundamentándose para ello en el cambio de criterio realizado por esta Entidad Fiscalizadora, a través de su Oficio Ord. N° 44.833, de 28 de noviembre de 2001, debe expresarse que procede acceder a tal petición, toda vez que tal pronunciamiento - que por lo demás también involucraba a esas dos Instituciones - es anterior al Ord. N° 46.645.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que reconsidera parcialmente su Oficio Ord. N° 46.645, de 11 de diciembre de 2001, en cuanto esa Isapre deberá reembolsar a la Mutualidad, sin aplicación de las normas que se contienen en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 el valor de las prestaciones médicas que ésta otorgó a la trabajadora