Dictamen 31201-2004

Esa Asociación ha solicitado un pronunciamiento respecto de la discrepancia que mantiene con la Isapre XXXXX, ya que dicha Institución se niega a reembolsar el total del valor de las prestaciones médicas otorgadas a un trabajador según lo establece el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

Expone que la Isapre estima que "...una evaluación practicada al paciente por Terapia Ocupacional el 12 de octubre de 2000, se encuentra incluida en la excepción establecida en el párrafo cuarto del N° 2 del punto V de su Circular N° 1974...". La Mutual no concuerda con dicho criterio, ya que, a su juicio, "...dichas excepciones se refieren a materias en prevención de riesgos ocupacionales, y no a prestaciones de carácter médico, como ocurre en la especie.".

Requerida la Isapre, informó que esa Entidad pagó el reembolso que esa Mutual solicitó por Carta de Cobranza N° 2336, de 16/07/2001, pero descontó de ello el valor de la prestación denominada "Evaluación de Ingreso", otorgada al interesado el 12/10/2000. Indica que el fundamento de ello está en que consta que ese día "...el afectado fue recibido en Terapia Ocupacional para ingreso a cupo de Estudio de Puesto de Trabajo.

Con posterioridad, esa Asociación, reiteró su petición relativa a que se le reembolse "...el valor de las evaluaciones médicas realizadas al trabajador.

- Sobre el particular, este Organismo debe expresar que la mencionada Circular N° 1.974, señala que "En el costo de las prestaciones médicas se incluyen los gastos incurridos en el estudio de enfermedades respecto de las cuales, en definitiva se concluya que son de etiología común.". Agrega "En ningún caso, podrán incluirse en estos reembolsos el costo de prestaciones en que estos Organismos deban incurrir con cargo al Seguro Social que el citado cuerpo legal establece, tales como estudios de puestos de trabajo, exámenes comprendidos en el artículo 71 de dicha Ley, exámenes ocupacionales y gastos en prevención de riesgos profesionales.".

Teniendo presente lo anterior y con el objeto de dirimir la situación de que se trata, se sometió el caso al estudio del Departamento Médico de esta Entidad, el que ha concluido que la evaluación por Terapia Ocupacional, en discusión, corresponde a una prestación ligada al estudio de puesto de trabajo y, como tal, debe ser cubierta por el seguro que establece la Ley N° 16.744.

Puntualiza el referido Departamento Médico que, en efecto, según lo señalan esa Asociación y la Isapre, que la evaluación por terapeuta tiene como objetivo definir - con criterio técnico - si es necesario efectuar estudio de puesto de trabajo. Por tanto, no corresponde a una acción médica diagnóstica o curativa de la afección en estudio (que en este caso ya fue calificada por este Organismo como de origen común), sino que obedece a la necesidad de la Mutualidad de establecer el origen de la misma.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que no corresponde que se reembolse a esa Asociación, el valor de la prestación antes indicada.