Dictamen 15797-2003

1.- Por el Oficio de antecedentes, ese Servicio de Salud ha solicitado a esta Superintendencia su resolución respecto de la procedencia del reembolso de las cartas de cobranza que le ha hecho llegar la Mutualidad.

2.- Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que conforme con lo dictaminado e instruido por este Organismo, mediante la Circular y el Oficio citado en concordancias, corresponde que la entidad del régimen de salud común reembolse al organismo administrador de la Ley 16.744, el valor de las prestaciones que éste hubiere proporcionado a un trabajador durante el estudio de una posible enfermedad profesional, una vez que se haya descartado dicho origen y determinado que su etiología es común.

Dicho en otros términos, el financiamiento de la atención médica y exámenes practicados a un trabajador debe correr por cuenta de la entidad que ha debido otorgar la cobertura, según la naturaleza del accidente o enfermedad y si ellas se han otorgado inicialmente por un organismo administrador del seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, una vez que este mismo determina que su etiología es común, deriva al paciente a continuar su atención por la entidad que corresponda, naciendo su derecho a requerir de ésta el reembolso del valor de las prestaciones que proporcionara en el intertanto.

Al respecto, se ha aclarado que ello resulta procedente no solo cuando se está en presencia de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley 16.744, es decir, cuando existe un rechazo de reposo o licencia médica basado en el origen de la patología fundante de la misma, sino también cuando ésta ha sido meramente retroactiva y cuando no ha habido reposo o licencia médica y en forma ambulatoria se han otorgado prestaciones. La diferencia entre ambas situaciones radica en que, en el primer caso, los reembolsos se rigen por las disposiciones del artículo 77 bis de la Ley 16.744 que establece reajustes e intereses, en cambio, en la segunda situación, el reembolso se debe efectuar en valor nominal.

Asimismo, se ha señalado que la intervención de este Organismo debe circunscribirse a los casos en los que exista una controversia entre instituciones acerca del origen de la afección, de manera que, previamente a ello, las entidades respectivas deben efectuar las gestiones propias que estimen pertinentes y, eventualmente, requerir los antecedentes fundantes de su resolución al organismo que solicita el reembolso, a fin de decidir si se allana a la calificación efectuada o somete su conocimiento a la resolución de este Servicio.

3.- En consecuencia y por lo expuesto, procede que ese Servicio disponga las medidas que estime necesarias de parte de su Asesoría Jurídica y/o de su Unidad de Salud Ocupacional, con el objeto de analizar la calificación efectuada por la Mutualidad respectiva y, en definitiva, la procedencia del reembolso solicitado y, si lo estima procedente, elevar los antecedentes del caso a esta Superintendencia si no concuerda con la determinación como común del accidente o enfermedad que motiva dicho cobro