Esa Compin se ha dirigido a esta Superintendencia, haciendo mención a los Oficios
Ord. mencionados en Concordancias y, que señala, se refieren a casos en los cuales
la Mutualidad otorgó atenciones, aplicando dicha Mutualidad el artículo 77 bis de
la Ley N° 16.744 para obtener del Servicio de Salud el pago de tales atenciones.
Al efecto, expone que está de acuerdo en que los casos de que se trata se refieren
a patologías de origen común, lo que, a su juicio, era fácil de precisar por los especialistas
de la Mutual, por lo que estima debió haber informado oportunamente al paciente que
su patología era de naturaleza común, a fin que hiciera uso de su Sistema de Salud
de Libre Elección.
Agrega que, en su opinión, en las situaciones indicadas no procede aplicar el citado
artículo 77 bis, toda vez que no se dan los supuestos de hecho que contempla dicha
norma, porque el paciente no concurrió a ningún centro asistencial antes de recurrir
a la Mutual y no existe ningún rechazo de atención y, por ende, la Mutual es la primera
instancia a la que concurrió el paciente y aceptó otorgarle atención. Al efecto, señala
que el artículo en cuestión establece que "…cualquier persona o institución podrá
reclamar directamente en la Superintendencia de Seguridad Social por el rechazo de
la licencia o del reposo médico..." y en los casos en comento, ninguno fue rechazado
por la entidad reclamante. Además, indica que ese Servicio de Salud no ha sido informado
de rechazo alguno ni consultado por los pacientes y aún así la Mutual cobra dichas
prestaciones.
Agrega esa COMPIN, que reconoce que al Servicio de Salud le corresponde sólo la visación
y pago de las prestaciones pecuniarias de la licencia y que las prestaciones médicas
deben ser pagadas, en caso de proceder, a través del Sistema Previsional de Salud
de Libre Elección de cada paciente, FONASA o ISAPRE.
Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con hacer presente que, conforme
a lo prescrito por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, el trabajador afectado
por el rechazo de una licencia o de un reposo médico por parte de los Servicios de
Salud, de las Instituciones de Salud Previsional o de las Mutualidades de Empleadores,
basado en que la afección tiene o no tiene origen profesional, debe concurrir ante
el organismo de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó
la licencia o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y
a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de
las reclamaciones y reembolsos que procedieren posteriormente.
Al respecto, este Organismo, en el ejercicio de sus atribuciones e interpretando el
referido artículo 77 bis, ha señalado que procede su aplicación cuando existe rechazo
de reposo o licencia médica y que ello es aplicable a las licencias médicas, cuando
éstas contienen reposo futuro, aunque parte del reposo total prescrito sea retroactivo
y no supere los 30 días, como se indica en la Circular N° 1.974, de 2002, sobre instrucciones
para la aplicación del referido artículo 77 bis, emitida por esta Entidad.
Asimismo, esta Superintendencia, por intermedio de la aludida Circular N° 1.974, determinó
que, si ha habido rechazo de una licencia o reposo médico y el otro organismo se allana
incluso al otorgamiento de las prestaciones a que haya lugar, procede la aplicación
del referido artículo 77 bis, aún cuando no se haya interpuesto reclamación al respecto
y, conforme a dicho criterio, se ha reconocido reiteradamente en pronunciamientos
posteriores (v. gr. Oficios Ord. N°s. 10.032, 56.745 y 57.923, de 2002) que una Institución
puede recurrir ante esta Superintendencia, a fin de que, en el marco del precepto
legal referido, se confirme o no lo actuado por ella en situaciones determinadas,
con el objeto de establecer en definitiva la aplicación de la norma aludida.
De las consideraciones que anteceden, se infiere que, para sea procedente la aplicación
del citado artículo 77 bis, no es necesario - tal como lo estima esa COMPIN - que
el afectado deba concurrir primero a otro centro asistencial antes de recurrir a una
Mutualidad, ya que si primero solicita atención médica en alguna de estas Entidades
y ésta lo atiende y existe después de su parte rechazo de reposo o de licencia médica
con días futuros, porque la el cuadro clínico es común, habrá lugar al reembolso del
valor de las prestaciones otorgadas con aplicación del precepto legal mencionado.
Finalmente y en lo que respecta a lo alegado por esa COMPIN, en cuanto a que en estos
casos, al Servicio de Salud sólo le corresponde la visación y pago de las prestaciones
pecuniarias y que las prestaciones médicas deben ser pagadas - en caso de proceder
- a través del Sistema Previsional de Salud de Libre Elección de cada paciente, FONASA
o ISAPRE, este Organismo debe expresar que el Servicio de Salud respectivo si está
obligado a reembolsar el valor de todas las prestaciones que se hayan otorgado por
el organismo administrador que las haya solventado. Precisamente, el inciso tercero
del referido artículo 77 bis dispone en su parte pertinente que si se resuelve que
las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de
aquel conforme al cual se proporcionaron, "...el Servicio de Salud, el Instituto de
Normalización Previsional, la Mutualidad de Empleadores, la Caja de Compensación de
Asignación Familiar o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, deberán
reembolsar el valor de aquellas..." al organismo que las solventó.
En consecuencia y con el mérito de lo precedentemente expuesto esta Superintendencia
confirma lo dictaminado en la materia de que se trata, por cuanto se ha ajustado estrictamente
a la normativa legal vigente y a las instrucciones que ha impartido al respecto en
uso de sus atribuciones
