Dictamen 21216-2003

1.- Esa ISAPRE ha expuesto la situación de doña xxxxxx, quien fue atendida por la Mutualidad el día 8 de abril de 2003, siendo derivada a su régimen de salud común con una licencia meramente retroactiva.

Señala que este Servicio ha instruido en el sentido que no corresponde la emisión de un reposo retroactivo, hecho que se ha convertido en un procedimiento habitual, ya que de todas formas la ISAPRE debe autorizarlo.

2.- Al respecto, esa ISAPRE no cuestiona la calificación de la dolencia que motivó la extensión de la licencia con reposo meramente retroactivo, por lo tanto, se allana a que su diagnóstico causal es de etiología común, motivo por el cual no es procedente que este Servicio analice este aspecto.

Esta Superintendencia manifiesta que conforme con lo dictaminado e instruido por este Organismo, mediante la Circular y el Oficio citado en concordancias, corresponde que la entidad del régimen de salud común reembolse al organismo administrador de la Ley 16.744, el valor de las prestaciones que éste hubiere proporcionado a un trabajador durante el estudio de una posible enfermedad profesional, una vez que se haya descartado dicho origen y determinado que su etiología es común.

Dicho en otros términos, el financiamiento de la atención médica y exámenes practicados a un trabajador debe ser de cargo de la entidad que ha debido otorgar la cobertura, según la naturaleza del accidente o enfermedad y si ellas se han otorgado inicialmente por un organismo administrador del seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, una vez que este mismo determina que su etiología es común, deriva al paciente a continuar su atención por la entidad que corresponda, naciendo su derecho a requerir de ésta el reembolso del valor de las prestaciones que proporcionara en el intertanto.

Al respecto, se ha aclarado que ello resulta procedente no solo cuando se está en presencia de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley 16.744, es decir, cuando existe un rechazo de reposo o licencia médica basado en el origen de la patología fundante de la misma, sino también cuando ésta ha sido meramente retroactiva y cuando no ha habido reposo o licencia médica y en forma ambulatoria se han otorgado prestaciones. La diferencia entre ambas situaciones radica en que, en el primer caso, los reembolsos se rigen por las disposiciones del artículo 77 bis de la Ley 16.744 que establece reajustes e intereses, en cambio, en la segunda situación, el reembolso se debe efectuar en valor nominal.

Asimismo, se ha señalado que la intervención de este Organismo debe circunscribirse a los casos en los que exista una controversia entre instituciones acerca del origen de la afección, de manera que, previamente a ello, las entidades respectivas deben efectuar las gestiones propias que estimen pertinentes y, eventualmente, requerir los antecedentes fundantes de su resolución al organismo que solicita el reembolso, a fin de decidir si se allana a la calificación efectuada o somete su conocimiento a la resolución de este Servicio.

En la especie, el reclamo de esa ISAPRE incide en que se hubiere extendido una licencia con reposo meramente retroactivo. Tal como se indicó precedentemente, ello no permite la aplicación de la norma contenida en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, que exige el rechazo de una licencia u orden de reposo con días futuros. Sin embargo, lo anterior no obsta a que se proceda al reembolso del valor nominal de las prestaciones otorgadas durante el estudio de la etiología (común o profesional) de la enfermedad. Asimismo, ello no obsta a que se pague al interesado el subsidio correspondiente